Evolution de la Gouvernance Hospitalière : Pour le meilleur ou pour le pire ?

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Catégorie : La Revue

Publié le lundi 30 novembre -0001 00:00

L'Hôpital Public a subi bien des réformes, et l'imagination de nos gouvernements successifs pour réformer sa gouvernance forcerait le respect si elle ne diminuait chaque fois l'influence des réels effecteurs – les médecins et les soignants – pour augmenter celle des serviteurs zélés du pouvoir politique : les administratifs. Ainsi, le but de ces réformes ayant toujours été l'obéissance avant l'efficacité, on se retrouve aujourd'hui avec un hôpital aux forces vives asphyxiées, dont les dysfonctionnements sont systématiquement imputés aux médecins et aux soignants, alors qu'ils ont de moins en moins de levier d'action. Comment en est-on arrivés là, et vers où allons-nous ?

L'histoire d'une dégradation : sacrifier les avantages tout en multipliant les inconvénients... 

Et maintenant ? Et après ? 

L'histoire d'une dégradation : sacrifier les avantages tout en multipliant les inconvénients... 

Le service public est une grande idée du CNR : un statut de fonctionnaire garantissant aux usagers que les employés en charge de leur bien-être n'occupent pas un tiers de leur temps à plaire à leur chef ou à chercher leur prochain poste. Ceci leur permet de mettre toute leur énergie au service des patients. Certes il couvre aussi quelques agents moins productifs, mais ceci est largement compensé par la loyauté renforcée de la majorité des soignants.
Néanmoins, ce statut est insupportable pour le dogme ultralibéral, qui préfère sanctionner les mauvais qu'encourager la créativité des bons. C'est ce dogme qui a encore le vent en poupe, avec comme argument massue « there is no alternative »[1]. Les réformes récentes ont toutes saboté ce principe fondateur du Service public Hospitalier.
La première réforme qui aurait dû être une bonne idée si elle avait été menée au bout, fut celle des 35 heures : l'idée bien à gauche était de faire baisser le chômage en partageant le temps de travail plutôt que les côtisations à l'ANPE. Sauf que si le temps de travail officiel a bien baissé, les embauches n'ont pas eu lieu, amenant des dysfonctionnements et le début de la chasse à l'autonomie, accusée de faire perdre les précieuses minutes supprimées par la loi. Plutôt que d'embaucher des effecteurs (médecins et soignants), la compensation s'est faite en augmentant les équipes de direction, de l'administration locale et centrale, et la complexification infinie du PMSI avec l'efficacité que l'on sait.
Le président Sarkozy eut alors l'idée de transformer le service public en entreprise à but lucratif, tout en prenant soin de l'asphyxier pour pouvoir l'accuser d'inefficacité (comme l'Education Nationale, l'Equipement ou la Justice). La Loi HPST a consacré « Un seul patron à l'Hôpital ». Aurait-on alors choisi un médecin, comme dans les cliniques privées dont on vantait les mérites ? Que nenni ! On prit le directeur de l'administration, soudainemnt promu grand patron des médecins ! Ainsi, à un système coûteux qui faisait de la France la Nation qui avait le meilleur système de santé du monde [2], on substitua un système encore plus coûteux dont le classement mondial se dégrade presque chaque année, pointant actuellement autour de la 10° place selon les classements divers.

Et maintenant ? Et après ?

Le président Hollande a tout d'abord permis une réforme redonnant un peu de pouvoir partagé aux CME [3] : un droit de regard sur les investissements, les nominations, l'ordre du jour du Conseil de Surveillance, notamment. Mais d'une part, peu de CME se sont réellement emparées de ces possibilités, d'autre part le directeur a toujours un pouvoir bloquant sur toutes les décisions stratégiques, limitant ainsi dans les faits les possibilités des médecins d'améliorer concrètement la qualité des soins.
Alors que le corps médical attendait la suite de ce mouvement, qui promettait enfin un pouvoir équilibré, où le médecin dirait quoi et l'administratif combien, la seule chose qui se profile est al création des GHT, sorte de méga-hôpital dont la gouvernance est actuellement dessinée comme presque exclusivement administrative ! Seul le président de CME du GHT ferait partie d'une équipe stratégique composée de directeurs à part lui! Chacun a pu voir ce que ça donnait localement, avec une déshumanisation accélérée de la profession de Médecin Hospitalier en particulier, et de soignant en général. Après avoir bien tiré sur la corde, voici qu'elle commence à rompre : de plus en plus de postes sont vacants, les pH démissionnent, devienennt intérimaires et reviennen travailler au même hôpital payé double, aux 35 heures et pas 48, sans aucune charge administrative ! Nos gouvernants comprendront-il ceci avant que le marasme soit tel qu'il devienne irréversible ?

Et sinon quoi ?

Dans les négociations en cours, les Intersyndicales Médicales auront pour but de rendre le travail des PH à nouveau attractif. Parmi les valeurs défendues par AH au sein de l'APH, la certitude que c'est l'autonomie médicale qui permettra ce retour. La stratégie des hôpitaux doit s'élaborer à partir de la seule raison d'être des hôpitaux : une rencontre entre les patients et les médecins, qui pour les guérir ont besoin de soignants et de rééducateurs. Les administratifs doivent retrouver leur rôle initial : soulager les soignants des tâches administratives au lieu de leur en rajouter, mettre en oeuvre les stratégies de soin au lieu de vouloir les définir. Les Médecins chefs de Pôle et de Service devraient redevenir des gestionnaires d'équipe et non pas des effecteurs administratifs !
Les GHT ne pourront exister que s'ils reposent sur une stratégie, une mise en œuvre et un contrôle médical. Les administratifs doivent être au service de cette stratégie, comme les médecins et soignants sont au service des patients.
Les politiques doivent être au service des électeur et du pays, et leur rendre l'argent de leurs cotisations, puisque les trop nombreuses niches sociales (trois fois le « trou de la Sécu » chaque année!) ont montré leur inefficacité [4]. Toute autre façon de faire porterait en elle le germe de l'échec des GHT et serait inacceptable du point de vue des Praticiens Hospitaliers, âme et cœur de l'Hôpital Public.

Renaud PEQUIGNOT

1) « IL N’Y A PAS D’ALTERNATIVE : Trente ans de propagande économique » Bertrand ROTHÉ et Gérard MORDILLAT(Édition du Seuil- Mai 2011) 
2) « Le Rapport sur la Santé dans le Monde 2000 – Pour un système de santé plus performant » OMS 
3) JO n°0221 du 22 septembre 2013 Décret n° 2013-841 du 20 septembre 2013 modifiant les dispositions relatives à la commission médicale d'établissement et aux transformations des établissements publics de santé et à la politique du médicament dans les établissements de santé 
4) Rapport de la Cour des Comptes 2013 sur la Securite Sociale, chapitre 5 : la maitrise des niches sociales : un enjeu toujours majeur : « leur montant, tel qu’estimé à partir de leur présentation, incomplète, en annexe au projet de loi de financement de la sécurité sociale, est d’environ 52 Md€, soit au minimum 12 % des ressources de la sécurité sociale ou 2,6 points de PIB »