La Revue

Lettre à la Ministre sur « les violences obstétricales » !

Détails: Catégorie : Détail de la revue AH8; Publié le jeudi 5 octobre 2017 10:59

Avenir Hospitalier et le SYNGOF ont écrit à Agnès Buzyn pour lui faire part de leurs profondes inquiétudes et colère. Ils attendent une marque de soutien officiel à toutes les professions qui sont visées par une campagne de dénigrement systématique qui n’a que trop duré !

Lire le courrier : http://www.avenir-hospitalier.fr/index.php/2-non-categorise/391-violences-obst

Prévention, la priorité n°1 d’Agnès Buzyn

Détails: Catégorie : Détail de la revue AH8; Publié le jeudi 5 octobre 2017 10:38

En 2016, la Direction Générale de la Santé (DGS) présentait son projet stratégique 2017-2019. Le premier enjeu décrit concerne l’investissement collectif dans la promotion de la santé et la prévention.

Pour la DGS, cet investissement n’est pas que de nature financière, mais consiste aussi à mobiliser tous les acteurs dont les interventions peuvent avoir un impact significatif sur la santé et les inégalités sociales et territoriales de santé. D’où la nécessité de promouvoir une approche intersectorielle entre acteurs institutionnels pour faciliter la convergence des politiques publiques en réponse aux besoins de prévention, de soins et d’accompagnement social, tout en valorisant et accompagnant ces acteurs (population, association, professionnel de santé) afin de pouvoir procéder à une mise en œuvre opérationnelle adaptée au plus près des réalités du terrain.

La DGS doit piloter au niveau national, l’organisation et la sélection des connaissances nécessaires en promotion de la santé et prévention (PPS). Elle souhaite contribuer à élaborer une programme national de santé publique rassemblent les grandes orientations stratégiques se déclinant dans les parcours de santé autour de priorités comme la santé des jeunes, la santé mentale, la santé environnementale…

Depuis, Emmanuel Macron, candidat aux élections présidentielles, lors de son débat télévisé, avait insisté sur l’importance de la prévention en souhaitant que 40 000 étudiants (en médecine ?) consacrent un trimestre pendant leurs études à faire de la prévention dans les écoles et les entreprises. Pourquoi pas dans les hôpitaux ? aux urgences ?

Agnès Buzyn, notre nouvelle Ministre des solidarités et de la santé, a décliné le lundi 18 septembre les quatre axes de sa stratégie nationale de santé : prévention, lutte contre les inégalités, cohérence et innovation. Une fois de plus la prévention est affichée comme étant la priorité n°1. « La pertinence est l’enjeu majeur des prochaines années, mais il faut valoriser la bonne médecine, précise la ministre. Et il faut un travail de longue haleine pour définir un parcours coordonné, fluide, favorisant la prévention et sans acte inutile ».

Concernant le service sanitaire des étudiants en santé la Ministre précise que « Les premières expérimentations seront mises en place en mars 2018, et j’espère que le système sera déployé à la rentrée 2018. Mais cela nécessite un cadrage précis. Les professionnels de santé sont très nombreux et divers, il faut les envoyer sur le bon terrain avec les bons outils. »

L’hôpital est déjà engagé dans la prévention, mais dans des domaines bien spécifiques. Une réflexion est nécessaire pour impliquer davantage les médecins hospitaliers dans tous les domaines de la prévention. Le service sanitaire des étudiants sera-t-il suffisant pour sensibiliser les nouvelles générations de médecins ? Quoiqu’il en soit, il est nécessaire de développer un plan impliquant l’ensemble des médecins hospitaliers, tout en pensant à la cotation de ces actes ! On peut également s’interroger pour savoir si la prévention de la souffrance au travail des acteurs de santé (et pas seulement par le biais de la sempiternelle QVT) ne serait pas la meilleure des façons d’assurer eux-mêmes des actions de prévention de qualité

Et si les médecins hospitaliers avaient un rôle à jouer dans le parcours de prévention ?

La France, n’échappe pas à l’épidémie d’obésité mondiale !

Les femmes jeunes sont touchées aussi, avec des risques importants de complications pendant la grossesse : diabète gestationnel, hypertension artérielle, éclampsie et pour l’enfant, difficultés de dépistage échographique, risque de macrosomie, de dystocie des épaules, augmentation de la morbi-mortalité périnatale et risque d’obésité infantile.

La sensibilisation des femmes en surcharge pondérale est capitale et doit se faire sans stigmatisation, mais aussi avec un devoir d’information claire sur les risques encourus. La prise en charge doit être pluridisciplinaire et précoce anténatale, conduisant à un suivi éducationnel personnalisé ville-hôpital.

Le bénéfice d’une telle prévention est évident pour les femmes, les enfants et les familles. Il est temps de donner les moyens d’un plan réellement coordonné et financé permettant l’organisation et le remboursement des mesures préventives, encourageant l’équilibre nutritionnel et une activité physique adaptée.

Comme dans tous les domaines, s’agissant de surpoids et grossesse, le coût investi dans la prévention serait largement récompensé en termes humain, sociologique et financier.

Pascale Le Pors Le moine

Un bilan cognitif chez le sujet âgé : pour qui ? comment ? et par qui ?

Le bilan cognitif en gériatrie dépiste ou diagnostique les maladies de la mémoire, de façon à éclairer les aidants sur les causes des déficits et surtout des troubles du comportement, dans le cadre de la maladie d’Alzheimer ou des maladies apparentées.

Les tests neuropsychologiques sont d’une importance capitale, ils étudient la mémoire dans ses différents aspects, le langage, la mémoire épisodique, sémantique, autobiographique, l'orientation dans l'espace et le temps, le raisonnement, les savoir-faire, les praxies, la reconnaissance, l’expression écrite, le calcul, la perception, la planification….

Ils permettent avec l’imagerie, l’identification de la dégénérescence des structures temporales internes évocatrices de la maladie d’Alzheimer.

Les troubles du langage insidieux qui s’aggravant progressivement sont aussi un mode de début.. Les troubles visuo spatiaux sont également recherchés et constituent un autre mode de début.

Les troubles comportementaux existent quasiment toujours, en particulier l’apathie et l’anxiété. Ils peuvent constituer le motif principal de la plainte des familles avec le changement de caractère et de comportement. Par principe le neuropsychologue recherchera les signes en faveur d’une dépression associée ou en tant que diagnostic différentiel d’une atteinte mnésique dégénérative. L’utilisation d’outils psychométriques avec entretiens semi structurés permet de s’orienter, ils aident à authentifier les idées délirantes, les hallucinations etc.

L’attention, la concentration, la capacité à passer d’une idée à l’autre, à filtrer l’information, à établir une stratégie sont également étudiés et habituellement, précocement altérés, en particulier dans les démences frontales où les troubles du comportement touchant à la socialisation, l’expression de l’affectivité, de la sexualité, l’agitation, la dysphorie, l’instabilité et la désinhibition attirent l’attention alors que l’altération de la mémoire ne semble pas encore trop importante.

Chez les sujets très âgés polypathologiques, au passé vasculaire, la maladie d’Alzheimer pure est moins fréquente qu’on ne le dit, les démences vasculaires ou mixtes sont plus souvent diagnostiquées.

Le dépistage se fait habituellement avec le MMS, le test des 5 mots de Dubois et le test de l’horloge pour les activités mnésiques, les IADL pour les activités instrumentales. En 20 minutes on peut se faire une opinion sur la possible existence d’une maladie cognitive et lancer les investigations adéquates. Lorsque le diagnostic ne fait pas difficultés mais qu’il convient de le préciser, d’orienter la prise en charge, d’aider les aidants à se situer et à utiliser les compétences résiduelles et de mettre en place les aides sociales, la consultation mémoire de premier niveau convient parfaitement .

Ainsi, la prise en charge des déficits cognitifs est envisageable aux stades précoces grâce à l’identification des causes traitables et dans l’instauration précoce d’interventions non pharmacologiques. Le rôle des médecins à l’hôpital, en EHPAD et en ville est donc capital dans la prévention de la démence.

Michel Salom

Lumière sur le phénomène Big Data

Détails: Catégorie : Détail de la revue AH8; Publié le jeudi 5 octobre 2017 10:26

Tout le monde en parle, le phénomène grossit mais le concept, son application et sa finalité demeurent toujours un petit peu flous. Avenir Hospitalier tenait à s’entretenir avec Antoine Malone, directeur de projet à la FHF afin d’en savoir plus sur ce qui révolutionnera le quotidien des soignants, leur façon de travailler... ou pas ?

Avenir Hospitalier : Qu’est-ce que le Big Data en pratique? Pourriez-vous nous donner des exemples concrets déjà opérationnels dans le domaine de la santé ?

Antoine Malone : En pratique, le terme Big Data désigne la combinaison d’une très grande masse de données recueillies de différentes façons. On espère qu’à partir de cette masse de données et, via des algorithmes, on puisse tirer des corrélations qui permettent de mettre en lumière des phénomènes, et surtout leurs causes, afin que l’on puisse les prévoir, et par exemple, déboucher sur des recommandations dans le domaine de la santé. Cela permettrait également des avancées en termes de diagnostics et de pilotage de systèmes de soins. Le Big Data repose fondamentalement sur une intuition statistique, c’est à dire qu’il faut un certain nombre de données afin de pouvoir prévoir certains phénomènes, comme les épidémies. Plus on a de données et plus on estime qu’on aura des corrélations robustes, des informations qui s’approchent de la réalité. C’est la masse qui fait la puissance du système. En revanche, il est beaucoup plus compliqué de donner des exemples concrets. Il y a beaucoup de buzz autour du terme, on en parle énormément, mais pour le moment il existe très peu de preuves de valeur ajoutée réelle de ces systèmes là. On a entendu récemment qu’on pouvait faire de l’épidémiologie à partir de Google. C’est totalement faux !

AH : Est-ce au même niveau que la révolution informatique en médecine quotidienne ? et quelle ampleur cela prend-il ?

AM : Comme je le disais, il y a beaucoup de buzz autour du Big Data, ce buzz est alimenté par les industriels et les cabinets de conseil. Dans la communauté médicale réelle, c’est plus mitigé. Les meilleurs systèmes au monde investissent énormément dans les technologies de l’information. Par exemple, Kaiser permanente*, en Californie, consacre 25 % de son investissement aux TIC (Technologies de l'Information et de la Communication). Mais la plupart de ces investissements visent à renforcer la communication et le contact, en particulier avec les patients. A priori, cela ne ressemble pas à du Big Data. Les clés de la performance des systèmes de santé sont la coordination et la circulation d’informations.

Est-ce que tout ça va révolutionner le monde de la santé autant que l’informatique ? Difficile à dire, il y a très peu de preuves pour l’instant même si le potentiel sur papier est là.

La question centrale est celle de la causalité ; autrement dit, qu’est ce qui fait que des phénomènes se produisent ? L’hypothèse centrale du Big Data, et de l’intelligence artificielle comme on va le voir, c’est que la causalité repose sur des lois naturelles, comme la loi de la gravité. Ces lois sont révélées en mettant en lumière des corrélations. Il existe des lois et elles ne changent pas. Comme la loi de la gravité par exemple. Big data et intelligence artificielle reposent aussi sur ça. Si il est possible de trouver des corrélations robustes, on peut donc tout remplacer par des ordinateurs ? Attention ! Corrélation ne veut pas dire causalité. Par ailleurs, la disponibilité de l’information en elle même ne modifie pas les comportements. Ce n’est parce qu’on a la possibilité de savoir qu’on ne marche pas assez ou qu’on mange trop gras que cela va modifier nos comportements. Tout le monde a une appli santé aujourd’hui sur son smartphone, ça n’empêche pas l’obésité de croître. Le Big data fonctionne plus avec des choses très simples et mécaniques ; il est facile de prévoir qu’une pomme va tomber. En revanche, les êtres humains s’adaptent et évoluent en permanence, dans un contexte social qui lui même s’adapte et évolue en permanence. Les modèles de causalité déterministes ne fonctionnent pas dans ce contexte.

La masse de données du Big Data, aussi fournie soit elle, ne peut remplacer l’intervention humaine

AH : Quelle est la relation entre Big Data et Intelligence artificielle dans le domaine de la Santé ? Pour vous, ces avancées ont donc des limites, lesquelles ?

AM : On associe souvent Big data et intelligence artificielle, même si ce n’est pas forcément la même chose. Les Big data sont la matière première de l’intelligence artificielle. On met toutes ces données dans une machine qui elle développe des réponses, et grâce à l’accumulation on découvre des corrélations entre les phénomènes. D’un côté il y a la capacité à s’appuyer sur les découvertes scientifiques récentes en termes de soins ; il y a une masse de productions scientifiques sur le thème de la santé. 2,5 millions d’articles ont été publiés l’année dernière. Personne n’a la capacité de traiter cela. Les limites humaines sont ce qu’elles sont. L’idée est que grâce au Big Data et à l’intelligence artificelle, nous seront capables de faire émerger de cette masse des recommandations cliniques rigoureuses. Si un diabétique fait des complications dans un bloc opératoire l’evidence based medicine peut apporter certaines réponses sauf que le patient réel correspond rarement au patient modélisé. Sans compter que la qualité de « l’output » dépend fondamentalement de la qualité de ce qu’on a mis dans la machine au début. Il y a un dicton en science qui dit « Garbage in, Garbage out ». Or, on sait par exemple que les dossiers patients électroniques sont souvent mal complétés, que de nombreux articles scientifiques sont soit faux, soit n’apportent rien, qu’il existe des variations de pratiques médicales colossales en fonction des pays et des cultures. Or, tout cela constitue la matière première de l’IA. On parle de Big Data, mais est-ce que ces data sont bonnes ? En résumé, je pense que ni l’une ni l’autre ne remettent en cause la décision de l’équipe soignante. Cela peut servir de guide afin de se poser des questions. Petit à petit l’evidence based medicine est devenue evidence informed medicine. Informer, guider mais pas se substituer aux médecins, ou à l’équipe soignante. Pour des phénomènes simples, on peut modéliser et prévoir, donc le Big Data est utile. L’humain est un animal social qui évolue, qui change sans cesse dans un environnement qui évolue lui aussi. Cette masse de données aussi fournie soit elle, et la façon dont fonctionne l’interlligence artiticelle, ne peuvent remplacer l’intervention humaine. Je suis catégorique. Mais, elle est utile pour se poser les bonnes questions

AH : Alors les médecins ne deviendront pas des exécutants d’algorithmes ?

AM : La réponse à cette question est fondamentalement affaire de foi. Si l’on croit que la causalité repose sur des lois naturelles, alors à terme, avec suffisamment de données, on pourra tout prévoir et les médecins deviendront des exécutants. Mais que se passe t’il aujourd’hui, dans la réalité ? La place de l’humain ne diminue pas, au contraire : Kaiser recrute énormément de gens pour être au contact de ses assurés, pour avoir une certaine proximité avec eux. L’humain est au centre de leur politique : ils ont d’ailleurs les meilleurs résultats cliniques et financiers aux Etats-Unis. Le Big Data aide à déblayer le terrain, dans une certaine mesure au sein d’ un ensemble de possibles. Le fait d’avoir un moniteur en salle d’opération qui dit « vous devriez peut être faire ça » permet peut-être d’aller plus vite mais n’enlève rien à l’équipe soignante. Donc non, je ne crois pas qu’ils deviendront des exécutants d’algorithmes. Si un moteur réagit toujours de la même façon, ce n’est pas le cas pour un être humain. Ce qui détermine l’état de santé ce n’est pas uniquement la mécanique du corps humain mais plutôt son environnement social et économique. La tendance mondiale veut que les payeurs en général vont commencer à utiliser leurs données pour établir des profils de coûts par segments de population. Cela va être très impactant. L’organisation et les pratiques en terme de santé en seront forcément modifiées mais ce n’est pas un effet direct de Big Data, plutôt un effet détourné.

AH : Selon vous, les jeunes médecins sont-ils assez préparés à ces changements pour les aborder sereinement ?

AM : En général ; les médecins ne sont pas franchement ravis des évolutions en terme de contraintes pour le recueil de données mais on ne doit pas dire aux médecins : « Vous devez vous adapter ! », au contraire il faut faire en sorte de rendre tout cela facilement utilisable pour eux. On voit se développer toute sorte de métiers alternatifs pour soulager les médecins. Ils ne devront plus remplir eux-mêmes les feuilles de soins par exemple. La capacité à analyser des données et à intégrer un raisonnement médico économique va devenir central. Un des effets indirects du Big Data : le travail en équipe autour de l’accompagnement de patients complexes sera très développé. L’accumulation de données, va pousser à identifier les générateurs de coûts et de problèmes de santé et donc pousser à une réorganisation en fonction de cela, donc la proximité entre payeurs soignants et patients va se développer de plus en plus.

AH : Donc Big Data = une médecine plus humaine, plus sûre ?

AM : Je pense qu’on se dirige beaucoup plus vers de l’accompagnement et des visites personnalisées donc oui, une médecine plus humaine. Remplacer une aide à domicile par un robot ça n’a aucune valeur ajoutée démontrée. Pour les robots chirurgicaux c’est la même chose. Ça peut attirer des médecins dans certains hôpitaux et encore... Mais on n’a pas encore prouvé leur utilité médico-économique. La tendance à la proximité se développe beaucoup. Tous les gros décideurs mondiaux de la santé regardent encore une fois ce que fait Kaiser qui ouvre des centres médicaux partout aux Etats-Unis Plus on connaît ses patients, plus on peut modifier leur comportement et faire des bénéfices. Pour changer les choses, il faut être au contact des gens, les suivre individuellement. Ça va plus loin que le simple recueil de données chiffrées, la connaissance personnelle de chacun apporte beaucoup plus en terme de résultats médicaux et financiers. Le nombre d’employés dans le domaine de la santé va croître selon moi... On a besoin de personnels qui soient au contact des populations, des assurés en permanence, qui passent du temps avec les patients pour agir en profondeur sur les comportements donc sur les pathologies.

Interview réalisée par Saveria Sargentini, journaliste

Note : Kaiser Permanente est un système intégré de prestation de soins de santé financé par les cotisations prépayées de ses membres. Présent dans neuf États et dans le district de Columbia, le groupe compte quelque 12 millions d’assurés et gère 32 hôpitaux agréés. Il se divise en deux fondations sans but lucratif, l’une responsable des hôpitaux et l’autre du régime de santé (Kaiser Foundation Hospitals et Kaiser Foundation Health Plan). À l’échelle nationale, le groupe emploie environ 14 000 médecins. Les hôpitaux du groupe desservent principalement les membres, mais accueillent aussi d’autres patients dans leurs salles d’urgence, quelle que soit leur capacité de payer

Commissions Régionales Paritaires (CRP) : à quoi peuvent-elles servir ?

Détails: Catégorie : Détail de la revue AH8; Publié le jeudi 5 octobre 2017 10:34

La composition des CRP est définie par l'arrêté du 25 mars 2007. Le « paritarisme » prévoit un nombre équivalent de représentants des praticiens et de représentants de l'administration, soit 12 représentants de l’administration (4 directeurs d’établissements désignés par la FHF, 4 présidents de CME désignés par la FHF, 4 représentants de l’Agence Régionale de Santé désignés par l’ARS), 12 représentants médicaux (10 désignés par les intersyndicales : 2 Avenir Hospitalier, 2 CPH, 2 INPH, 2 CMH, 2 SNAM), 1 représentant des CCA, 1 représentant des internes.

Leurs missions sont uniquement consultatives mais concernent sur des sujets variés comme :

l'organisation de la permanence et de la continuité des soins ;
le suivi des emplois médicaux avec un bilan annuel des postes vacants, des restructurations et de leurs incidences sur les praticiens concernés ;
l’amélioration de l'attractivité des professions médicales dans les hôpitaux ;
les demandes de dépassement du plafond de CET :
le bilan régional du temps de travail additionnel ;
l'élaboration et la diffusion de bonnes pratiques relatives à : la santé au travail et à la prévention des risques professionnels, la gestion du temps de travail, au dialogue social, à la qualité de l'exercice médical et à la gestion des personnels médicaux.

La CRP peut avoir une action de conciliation et de prévention des conflits. Par exemple la CRP Auvergne Rhone-Alpes a été saisie à plusieurs reprises pour des missions de conciliation dans des hôpitaux ; son rôle n'étant toutefois que consultatif.

De nombreuses difficultés ralentissent la mise en place et le fonctionnement des CRP. Cette lenteur est en partie due à l'inertie des ARS peu enclines à favoriser l'expression syndicale. L'élargissement récent des régions a aussi perturbé le fonctionnement des CRP existantes car aucun texte n'a pour l'instant précisé le nombre de représentants devant siéger dans ces CRP élargies, ni les règles de désistement des titulaires siégeant initialement dans leurs CRP respectives.

Enfin, la question du financement est cruciale pour que les praticiens aient les moyens (temps médical et frais de déplacement) de s'impliquer au sein de ces CRP élargies.

Raphaël Briot

À propos de CRP qui fonctionnent, en Auvergne Rhône Alpes…

La CRP Rhône Alpes fonctionne, son organisation mérite de s’y pencher. La fusion avec la région d’Auvergne, dont la CRP ne s’était jamais réunie, se passe plutôt bien.

En 2014, la Directrice de l’ARS a réuni la CRP, signant un engagement personnel sur le respect du dialogue social. Dès lors la CRP s’est réunie sur la base de deux fois par an, avec un cadre organisationnel rigide, à l’origine de ce bon fonctionnement : rédaction et validation d’un règlement intérieur, constitution d’un bureau élu, respectant le paritarisme, fer de lance de la CRP, grâce à des réunions fréquentes. Travail en amont, grâce à l’implication du bureau et à l’engagement de l’ARS.

La CRP a balayé les thèmes principaux : organisation de la permanence des soins, bilan des effectifs et de l’intérim médical sur la région, des équipes médicales de territoire, application de l’arrêté astreintes de 2013, attractivité médicale, GHT.

Deux investissements :

organisation en 2016 d’un séminaire régional sur le bien-être au travail avec mise en ligne sur le site ARS de toutes les interventions.
création d’une cellule régionale de conciliation destinée à la prévention ou au règlement de conflits

Les représentants syndicaux sont investis, l’ambiance est au travail, dans l’intérêt général. Nous devons nous saisir des bouleversements via les GHT et leurs conséquences sur le travail des praticiens. Il faut saluer l’engagement permanent et indéfectible de l’ARS, sans laquelle il est difficile de travailler.

Nicole Smolski

… et dans les Pays de la Loire

La commission régionale paritaire (CRP) des Pays de la Loire se réunit régulièrement, 3 à 4 fois par an depuis 2013. Bien que les CRP existent dans la réglementation depuis plus longtemps, il a fallu l'impulsion des organisations syndicales médicales, du ministère de la santé et de certains directeurs d’ARS pour que les CRP se mettent en place. C'est dire, si le dialogue social, en particulier avec le corps médical et ses représentants en est encore à ses balbutiements dans notre pays.

Il est encore trop tôt aujourd’hui pour tirer un bilan de ces CRP et de leur capacité d'action sur les sujets que nous portons, mais il faut reconnaître qu'il y a certainement plus d’avantages à avoir une CRP opérationnelle qu’une CRP qui ne se réunit jamais.

Le premier avantage est d'établir un lien direct entre l’ARS et les organisations syndicales médicales, ce qui permet d'alerter rapidement l’ARS des situations de conflit ou de tension dans les équipes médicales de la région et de trouver, parfois, des solutions avant une dégradation de la situation préjudiciable aux médecins et souvent aux patients.

Nous avons mis en place dans notre région une cellule issue de membres de la CRP qui peut intervenir en cas de conflit afin d'éviter dans la mesure du possible le niveau national, ce qui est rarement une bonne chose pour les praticiens ou pour les établissements. Il est probable aujourd'hui que ces cellules évolueront et devront accompagner les missions régionales de médiation, probables futures déclinaisons de la mission nationale de médiation conduite par Édouard Couty.

Nous avons aussi fait le constat de la grande difficulté que rencontrent les médecins pour se soigner eux-mêmes, en particulier, en cas de maladie grave et encore plus quand cette maladie est d'ordre psychiatrique. Certains confrères craignent de se retrouver en position de fragilité vis-à-vis de leurs confrères ou de leurs patients ce qui peut être préjudiciable à leur exercice ou à la reprise de celui-ci et ne se soignent souvent que très tardivement.

La CRP avait donc commencé à ébaucher des solutions, afin de permettre aux médecins de pouvoir s'inscrire dans un parcours de soins hors de leur propre territoire d’exercice. Nous espérons que ce travail se poursuivra avec le nouveau directeur de l’ARS qui devrait être nommé bientôt.

Aujourd’hui, avec la mise en place des Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), il est impératif que le dialogue social avec les organisation syndicales médicales trouve une déclinaison régionale. Nous commençons à voir poindre les ébauches de conflits et il est impensable de croire que ces difficultés se résoudront autrement qu’avec une véritable instance régionale dédiée au dialogue social.

Yves Rébufat

Médecine du travail

Détails: Catégorie : Détail de la revue AH8; Publié le jeudi 5 octobre 2017 10:21

Témoignage : le statut PH pour les médecins du travail, une urgence ?

La médecine du travail hospitalière est la plus ancienne des médecines du travail dans la fonction publique, elle est apparue en 1960. En 2002, sous l’impulsion d’une directive européenne, les services de santé au travail sont nés. L’évolution se poursuit... vers une reconnaissance statutaire ?

Qui ? Comment ? Combien ?

Il est difficile de connaître le nombre exact de médecins du travail (MW) exerçant dans les hôpitaux. Le dernier recensement établi par la DGOS avait dénombré 540 MW sans indiquer combien travaillaient à temps partiel. Au même moment, l’ANMTEPH comptait 300 adhérents. Aujourd’hui, notre association compte 220 adhérents ; les départs en retraite non remplacés expliquent la baisse régulière de ces dernières années. Les petites annonces médicales témoignent de la pénurie de MW et les établissements sans MW sont de plus en plus nombreux.

Pourquoi un statut de PH ?

Les MW à l’hôpital peuvent avoir trois statuts :

contractuel de droit public (89 % des MW en 2015)
PH (depuis quelques années seulement).
salarié avec un contrat de droit privé d’un service inter-entreprises.

Ils se sont largement prononcés pour un statut de PH (enquête ANMTEP 2015). Le statut de contractuel de droit public, réservé à l’hôpital à quelques métiers particuliers, présente plusieurs inconvénients :

Nos services sont souvent intégrés à la direction des ressources humaines et gérés administrativement par le secteur RH comme le personnel non médical.
Certains agents craignent que les MW divulguent des informations médicales aux DRH. Même si notre indépendance professionnelle est garantie par le code du travail et le code de déontologie, un statut de PH pourrait éviter des dérapages.
Nos droits à la formation sont les mêmes que ceux des fonctionnaires, ils existent en théorie mais sont laissés au bon vouloir des DRH, une autre façon de faire pression.
Notre protection sociale, en cas de problème de santé, est plus limitée que celle des PH et des fonctionnaires (par ex., une PH avec un cancer du sein pourra bénéficier de 3 ans de prise en charge avec son salaire maintenu, une médecin du travail ne pourra en bénéficier que d’un).

Et la liste n’est pas terminée...

Les MW participent aux réunions de la CME, mais comme invités, et sans droit de vote. Le statut PH les intégrerait mieux dans la communauté médicale, qui a parfois tendance à les considérer comme un personnel administratif. D’ailleurs certains PH traînent des pieds quand nous les convoquons…
Dernier point et non des moindres, notre grille de salaire est loin d’être celle des PH : durée d’évolution et rémunération moindres et nous avons souvent tendance à être oubliés dans les revalorisations… même lorsque nous obtenons un rendez-vous à la DGOS.

Des questions sans réponse...

Il arrive que des PH, au cours de leur carrière, souhaitent ou soient obligés de renoncer à leur exercice, les formations en MW dans le cadre d’une reconversion existent mais comment être nommé si le poste de PH en MW n’existe pas ? Pourquoi autant de réticences de la DGOS, qui pourtant répète à loisir que les médecins du travail sont indispensables à l'hôpital ? Ce n’est pas une question financière car nous sommes peu nombreux (actuellement peut-être 400 et pas tous à temps plein versus 40 000 PH) ; peut-être la crainte des chefs d'établissement de perdre un certain contrôle sur les services de santé au travail ; ou simplement de la négligence d'autant que les MW ne manifestent pas à grand bruit leur mécontentement ?

La « révolution » va-t-elle se mettre en marche ?

Notre président de la République met en avant la prévention. Nous avions eu une réponse prometteuse de son équipe de campagne. Le métier de MW hospitalier allie les prises en charge médicales individuelles, en particulier vis-à-vis des personnes ayant un handicap, la prévention des risques professionnels et l’amélioration des conditions de travail. C’est un métier difficile et nous devons convaincre pour que nos propositions soient prises en compte. La prévention n’a pas encore en France l’aura qu’elle mérite, mais quel métier enrichissant et passionnant ! Mais si nous ne voulons pas que les MW hospitaliers disparaissent, il est temps d’en faire une espèce protégée…par une reconnaissance statutaire.

Hélène Beringuier, Présidente de l’ANMTEPH

Avenir Hospitalier et ANMTEPH en phase…

Nos collègues médecins du travail des hôpitaux publics affirment et justifient leur souhait d’accéder enfin au statut de praticien hospitalier. Dans ce numéro, nous accueillons Hélène BERINGUIER, Présidente del’ANMTEPH. Les témoignages que nous avons recueillis sont explicites. Alors que l’on constate une désaffection des collègues pour le statut de PH, il est important d’écouter ceux qui souhaitent ardemment intégrer ce corps professionnel.

C’est pourquoi, en raison de l’importance de leur rôle à l’hôpital public pour la prévention et la santé au travail, nous avons proposé d’établir des relations de soutien mutuel avec nos collègues Médecins du Travail.

Le 21 septembre, à l’occasion de leur journée nationale, ils ont accepté de nous rejoindre.C’est à titre d’organisation associée que nous nous réjouissons de les accueillir puisque leur statut d’association ne leur permet pas d’intégrer AH, ès-qualité syndicale.

Un espace d’expression libre leur sera offert dans la revue et sur notre site web jusqu’à ce qu’ils obtiennent d’être recrutés sous statut de PH par les directions hospitalières.

Nous nous engageons à soutenir leur démarche de reconnaissance auprès des pouvoirs publics. Nous avons ainsi porté et explicité leur demande lors de notre rendez-vous avec Agnès Buzyn, Ministre des Solidarités et de la Santé, le 15 septembre dernier.

L’ANMTEPH ayant fait le choix de nous rejoindre à titre associé, une Assemblée Générale extraordinaire modifiera nos statuts pour acter leur pleine intégration au sein d’Avenir Hospitalier.

Ce rapprochement démontrera rapidement son utilité et son efficacité pour la santé au travail dans les hôpitaux publics en France.

Max-André Doppia, Président d’AH

Témoignage de deux médecins du travail

Témoignage d’un médecin du travail à temps plein depuis 1979, dans un CHRU (Anonyme).

Lors de mon embauche, le poste de médecin du travail n’étant pas créé, j’ai été placée sur un poste d’assistant transitoirement. Par la suite, et ce depuis 40 ans, mon salaire a évolué selon la grille de contractuel de droit public. Cependant, il est bloqué depuis plus de dix ans.

Lors de ma demande de passage à un statut de PH, l’administration ne m’y a pas encouragé en stipulant qu’après vingt ans d’ancienneté, je rétrograderai au premier échelon de PH. Dans d’autres établissements, mes consœurs ont pu négocier leur reprise d’ancienneté. Ainsi la seul DRH est maître à bord !

Ma position de contractuelle n’est pas mal perçue par mes confrères médecins d’autres spécialités, même si elle est jugée injuste, car tous les praticiens temps plein, voire les pharmaciens, sont embauchés en tant que PH.

L’administration vient de finir par comprendre que la seule possibilité d’amener de jeunes internes à occuper un poste de médecin du travail, est liée à la seule perspective d’être PH. Nous avons ainsi recruté quatre jeunes médecins, ce qui prouve que seul ce statut peut avoir une attractivité.

Le seul avantage du statut de contractuel en fin de carrière est peut-être d’avoir la possibilité de cumul emploi retraite, car le régime général du contractuel est compatible avec cette disposition, ce qui n’est pas à négliger. Je reste persuadée que la reconnaissance du statut de PH du médecin du travail des hôpitaux n’est pas une mesure avantageuse mais une mesure « juste » au sein de la communauté hospitalière et « conforme » au travail effectué.

Témoignage du Docteur Dominique TRIPODI, CHU Nantes

J'ai personnellement bénéficié des deux statuts, d'abord celui de praticien contractuel à temps plein en CDI au sein du Service MTPH en 2001 au sein du CHU de Nantes, puis celui de praticien hospitalier à temps plein toujours au CHU de Nantes.

J’ai postulé au concours en 2000, mais il n'y avait pas de poste de PH financé. Les démarches ont été longues avec la direction des affaires médicales mais ont abouti en 2005. Les avantages conférés par le statut PH ont été nombreux.

- Participation à 80 % à l'activité classique de médecine du travail du personnel hospitalier : consultations, études et analyses ergonomiques des postes de travail, participation aux instances CHSCT puis demande pour participer à la CME, avec l’avis favorable de la Direction Générale et du Président de la CME. Ceci m'a donné l'avantage d'avoir une vision plus claire des projets hospitaliers et conditions de travail en constante évolution.

- Participation à la consultation de Pathologie Professionnelle en accord avec le chef de Service, d'abord en dermatologie professionnelle, puis développement d'une consultation TMS-Lombalgies complexes avec accueil des agents hospitaliers la première année et ensuite ouverture à l'extérieur.

- Participation et développement de l'enseignement en Santé Travail en participant aux cours en PCEM1, à l'enseignement DCEM puis DFASM , DIUST, et DES.

- Valence « recherche » possible avec la préparation et l’obtention d'une thèse en Sciences de la Biologie et de la Santé.

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Actu'APH n°16

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Les annonces de recrutement octobre 2023

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Les dernières actus

75 % DES MEDECINS HOSPITALIERS RISQUENT DE QUITTER L’HOPITAL PUBLIC DANS LES 5 ANS… … PARCE QUE PERSONNE NE PREND SOIN DES MEDECINS HOSPITALIERS.

MISSION-FLASH : UN NOUVEAU RATAGE GOUVERNEMENTAL (PREVISIBLE) !

Ce vendredi 1er juillet, Action Praticiens Hôpital dévoilait à la presse les résultats complets de l’enquête « Nuits Blanches » sur la permanence médicale des soins à l’hôpital public : 75 % des praticiens hospitaliers risquent de quitter l’hôpital public dans les 5 ans à cause de la permanence des soins. En parallèle, le rapport de la mission-flash sur les urgences était remis à la Première Ministre. Un rapport sans doute amoindri à la demande de la Première Ministre, puisque seules 41 des multiples propositions [CP1] [WA2] envisagées par la mission ont pu figurer dans le rapport.

le dossier de presse

Lettre aux élus De La République

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Paris, le 22 juin 2022

Monsieur le Président du Sénat,

Monsieur le Président, Madame la rapporteure de la commission d’enquête sur la situation de l’hôpital et le système de santé en France

Mesdames les Sénatrices, Messieurs les Sénateurs,

Action Praticiens Hôpital, union d’Avenir Hospitalier et de la Confédération des Praticiens des Hôpitaux, organisation majoritaire aux dernières élections professionnelles pour le Conseil Supérieur des Personnels Médicaux vous remercie pour l’écoute attentive lors de notre audition au Sénat du 9 décembre 2021. Nous vous remercions pour le rapport que vous avez publié le 29 mars 2022 et nous nous permettons de vous rappeler notre proposition de réfléchir ensemble sur les modalités législatives à mettre en œuvre pour faire évoluer la situation de l’Hôpital Public et de l’accès à un juste soin qui se dégradent sur l’ensemble du territoire national.

Nous représentons les médecins, pharmaciens, odontologistes des hôpitaux et faisons partie des corps intermédiaires élus. Nous sommes issus du terrain et des terroirs de notre Nation. Nous appartenons à l’Hôpital Public pour lequel nous œuvrons jour et nuit pour permettre un accès aux soins à tous nos concitoyens, vos électrices et vos électeurs, pour qu’en France vivre en bonne santé soit et reste une réalité.

Dans cette lettre nous vous résumons une partie de notre analyse sur les points de blocage et les leviers que la Loi devra changer pour que demain le pilier Santé retrouve sa juste place dans notre société. Pour que l’ensemble des praticiens et soignants des établissements de santé, du médico-social comme de la ville puissent retrouver la sérénité d’exercice dont ils ont besoin pour répondre aux attentes des patients et de leur famille.

Nous avons subi depuis des décennies le dogme de la rationalisation fiduciaire et notre système est à bout de souffle, au bord d’une rupture irrémédiable. La France qui dans les années 2000 était à la pointe de la médecine dans le monde se retrouve aujourd’hui au 23^ème rang.

Notre rôle de corps intermédiaire a été trop souvent ignoré et parfois maltraité par une gangue administrative qui a parfois perdu le sens des valeurs de notre société. Nous connaissons bien les territoires et ce que nous avons à faire pour le bien commun. Nous vous l’avons démontré depuis longtemps et encore plus lors de la première vague Covid. Nous avons alerté également maintes fois pour que les choses évoluent…

Il semble temps aujourd’hui de changer de méthode et de retrouver des objectifs quantitatifs acceptables mais surtout qualitatifs en termes de juste soin pour les patients et d’équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle pour nous vos soignants. Ces conditions sont indispensables pour que nos concitoyens puissent retrouver une espérance de vie en bonne santé superposable à celle des autres pays et que les acteurs du soin que nous sommes puissent également retrouver le sens de leurs métiers.

Nous ne sommes pas abstentionnistes ou spectateurs passifs mais des acteurs engagés pour construire le renouveau tant attendu par les Françaises et les Français et clairement exprimé ces dernières semaines. Nous sommes et serons là pour vous aider à reconstruire et à moderniser l’existant pour que le vivre ensemble en bonne santé ne soit plus un mirage mais redevienne une réalité pour toutes et tous en tout point du territoire.

APH est à votre disposition pour travailler dans cette direction dans un respect mutuel et autour des valeurs de notre République.

Prenez soin de vous, des vôtres et de la santé de vos administrés comme celle de l’Hôpital Public et de notre système de soin.

APH REAGIT A LA « NOTE AU GOUVERNEMENT » DE MARTIN HIRSCH

Tribune APH du 9 mai 2022

Martin Hirsch, directeur général de l’APHP, s’est autorisé à envoyer une « note au gouvernement » [1] qui ressemble à un acte de candidature au poste de ministre chargé de la Santé. Dans cette note, adressée en copie à la presse, il étale ses réflexions et ses propositions pour l’hôpital public… Nous nous limiterons ici à commenter ses propositions, exposées comme une profession de foi.

Faire le constat du naufrage de l’hôpital public, annoncé par les syndicats depuis longtemps, fait désormais l’unanimité. Les discours des politiques et des administratifs assurant que l’hôpital tient toujours debout, qu’il a tenu pendant la pandémie, que la résilience des hospitaliers est inaltérable ne sont que façade. La réalité de notre quotidien est tout autre : la souffrance des hospitaliers explose, déprogrammations et fermetures de services résultent du manque de professionnels paramédicaux et médicaux, qui fuient en nombre le service public hospitalier. Nombre de celles et ceux qui restent encore sur le front sont rongés par un épuisement professionnel et personnel.

Cependant, les angles de vue proposés par Martin Hirsch sont inquiétants, en profond décalage avec les métiers du soin et la notion de service public.

Considérer que le soin se résume à une productivité mesurable est d’une cruelle indécence pour tous ceux dont on salue la vocation, l’humanisme et tout simplement le professionnalisme. Dans quelque secteur du soin que ce soit, le geste technique – qui rapporte à l’hôpital – n’est rien sans la relation du soignant avec le patient, sans le travail d’équipe, sans la réflexion sur son propre travail. C’est pourtant bien cette perte de sens qui fait fuir ou qui épuise les professionnels de santé.
Considérer que le professionnel de santé est un pion qui joue individuellement et que l’on peut balader d’un service à l’autre, d’un établissement à l’autre, d’une région à l’autre est encore une fois oublier le sens du soin à l’hôpital. Une équipe se construit, a une histoire, un projet, elle se renouvelle, mais doit savoir garder ceux qui s’investissent pour elle et doit donner la possibilité à chacun de s’investir, pour se sentir partie prenante de l’œuvre commune de soigner, d’accompagner et du vivre ensemble.
Considérer l’hôpital sans la ville oublie que le système de santé doit être centré autour du patient, et de son médecin traitant, et non du CHU parisien. Le champ du médico-social semblerait aussi avoir été omis… Le passage à l’hôpital d’un patient ne devrait se faire que lorsque les moyens de la ville et du premier recours sont dépassés : compétences spécialisées, plateaux techniques et maternités.
Défier les corps intermédiaires élus et donc légitimes, c’est-à-dire les syndicats – ce terme n’est même pas mentionné dans sa note – comme ne défendant pas les intérêts des praticiens est particulièrement déplacé. L’exemple de la discussion lors du Ségur sur la permanence des soins… à laquelle il n’a pas participé, contrairement à nous ! – en dit long sur sa vision du dialogue social…

Ainsi, ses propositions sont-elles également en décalage avec les métiers du soin hospitalier.

L’attractivité (jamais nommée dans la « note ») ne peut se résumer au problème des rémunérations. Il est si facile d’occulter les réelles difficultés : permanence des soins, temps de travail, reconnaissance de la pénibilité, équilibre vie professionnelle et personnelle, adaptation des contraintes à la parentalité… Le Ségur a été insuffisant, quand il n’a pas été insultant pour les praticiens hospitaliers. Le chantier de l’attractivité est à ouvrir réellement, courageusement : c’est une des priorités à mettre en œuvre immédiatement.
La mobilité versus la carrière à vie ? Destructrice de l’équipe et de tout projet professionnel, la perpétuelle mobilité contribuerait à envoyer les praticiens vers des carrières « à vie » dans les établissements qui le proposent : les établissements privés. Si nous sommes d’accord sur le fait que la concentration des prérogatives « clinique, enseignement, recherche et management » sur les seuls hospitalo-universitaires n’a pas de sens, il n’y a en revanche aucune honte à être praticien hospitalier toute sa vie, ou pendant un temps long, dans un même établissement. Il n’y a aucune honte à y travailler sans aspiration hospitalo-universitaire. Le travail hospitalier des praticiens implique la constitution de projets à long terme, d’investissements financiers, mais aussi de création de réseaux avec la ville, le médico-social et de suivi des patients porteurs de pathologies chroniques complexes. Monsieur Hirsch sait-il seulement ce qu’est le travail d’un praticien hospitalier, d’un soignant ?
La casse du statut ? Oui, les professionnels de santé gagneraient à être reconnus ou assimilés à des fonctionnaires « régaliens », plutôt que de poursuivre leur engagement dans l’hôpital public tout en voyant des collègues faire de l’intérim pour des rémunérations qui vont jusqu’à dix fois la leur, pour produire de l’acte sans contribuer aux piliers essentiels de l’hôpital que sont l’équipe, les liens entre services et la vie institutionnelle. Tous ces nouveaux contrats dont rêve Monsieur Hirsch ne font pas avancer l’hôpital : ils continuent à le détruire davantage. Les professionnels de santé engagés dans l’hôpital public demandent seulement à être rémunérés en fonction du travail qu’ils réalisent, où pénibilité et responsabilité doivent être prises en compte.
La gouvernance souffre en tout premier lieu de démocratie, notamment dans la désignation des chefs de service et de pôle. Aucun projet de réforme de gouvernance ne peut voir le jour sans ce prérequis. L’évocation des instances médicales et paramédicales des instances de gouvernance n’appelle pas la comparaison suggérée par Martin Hirsch : ni leur composition ni leurs missions ne sont comparables, ce d’autant qu’aucune représentation syndicale médicale locale n’est actée dans les établissements publics de santé. Cette absence d’implication des syndicats de praticiens hospitaliers à l’échelon du territoire de santé est une anomalie qui interroge…

Action Praticien Hôpital ne cesse d’appeler à réformer le système de santé et continuera à porter les principes de la qualité de vie des praticiens hospitaliers ; c’est l’intérêt de l’hôpital public : ceux qui y travaillent, ceux qui y sont soignés. Pour nous, le statut de praticiens est un gage de sûreté pour ce corps mais également d’équité sur l’ensemble du territoire national. Contrairement aux propos de Monsieur Hirsch, le cadre qu’il définit comme « rigide » de l’hôpital public ne l’empêche pas d’évoluer. Au contraire, il sécurise une réforme nécessaire, tout en gardant les prérogatives du service public comme les valeurs de la République pour défendre notre système solidaire de santé.

Nous défendrons des actions pour promouvoir un renouveau du système hospitalier et de celui de la santé en conservant les fondamentaux comme ceux des statuts, des engagements par conviction au service des patients et dans un esprit d’équipe et avec une rémunération revalorisée mais sans lien avec de l’intéressement et de la spéculation.

Cette réforme sera coûteuse mais elle est nécessaire, et elle sera efficace.

Ayons le courage de définir la place de l’hôpital public dans le système de santé : il n’est en concurrence ni avec la médecine de ville, ni avec l’activité des cliniques lucratives dont les missions et les objectifs sont différents.

Ayons le courage de mettre sur la table le problème du temps de travail des praticiens hospitaliers, chantier éludé du Ségur, et mettons en regard les rémunérations avec le volume horaire de travail réalisé par les praticiens.

Ayons le courage de corriger l’erreur du Ségur qui a valorisé l’engagement des jeunes sans considérer celui de ceux qui tiennent l’hôpital public depuis des dizaines d’années : donnons à tous la bonification d’ancienneté de 4 ans.

Ayons le courage de mettre sur la table le chantier de la permanence des soins : pas timidement et de manière insultante comme au Ségur, mais par une revalorisation massive à hauteur de la permanence des soins effectuée par les libéraux (le rapport de l’IGAS sur le sujet n’est toujours pas public…), et par une prise en compte des effets collatéraux du travail de nuit : pénibilité, déséquilibre vie professionnelle – vie personnelle, morbidité induite et réduction de l’espérance de vie.

Ayons le courage d’officialiser les mesures d’attractivité plutôt que de laisser perdurer les petits arrangements opaques, à la limite de la légalité, dont le principe et de nombreux exemples sont pourtant connus des tutelles.

Ayons le courage de réformer la gouvernance en imposant une réelle démocratie sanitaire, dans la désignation des chefs de service et de pôle autour d’un projet médico-soignant. Donnons la possibilité de faire exister les syndicats médicaux dans les établissements au même titre que les syndicats paramédicaux. Les syndicats et leurs représentants ont un rôle à joueur pour faire vivre le dialogue social dans les établissements de soins mais également sur les territoires de santé.

Ayons le courage d’un dialogue social équilibré. Les erreurs de trajectoire pour l’hôpital public, et notamment les plus récentes, sont le fruit de négociations tripartites où directeurs et DGOS ont une connivence à peine voilée, tandis que la parole – et même le vote – des praticiens concernant les évolutions est quasiment ignorée. Écouter le terrain sans le suivre nous a conduit dans le mur. Appliquer les propositions des représentants légitimes que sont les syndicats est la seule planche de salut pour l’hôpital public : Action Praticiens Hôpital, union d’Avenir Hospitalier et de la Confédération des Praticiens des Hôpitaux, et ses composantes, représentant l’ensemble des spécialités médicales, odontologiques et pharmaceutiques, majoritaires chez les praticiens hospitaliers et les contractuels aux dernières élections professionnelles, sera présent et force de propositions.

Jean-François Cibien- Président AH, Président APH, 06 07 19 79 83

Carole Poupon - Présidente CPH, Vice-présidente APH ; 06 76 36 56 67

Yves Rébufat - Président exécutif AH , 06 86 87 62 76

[1] https://www.lesechos.fr/economie-france/social/hopital-le-temps-de-la-refondation-1404467