Les GHT sont-ils en panne ? Où en sommes nous deux ans après leur création ?

Détails: Catégorie : détail de la revue AH10; Publié le jeudi 28 juin 2018 07:10

Depuis le 1er juillet 2016 tous les hôpitaux publics ont dû intégrer un groupement hospitalier de territoire (GHT).

Les GHT n’ont pas de personnalité juridique mais un établissement, dit support, assure les fonctions et les activités déléguées. À chaque GHT est associé un CHU au titre des activités hospitalo-universitaires. Les établissements privés, à but lucratif ou non, sont éventuellement partenaires mais ne sont pas membres à part entière des GHT.

La convention constitutive entre les établissements du GHT (conclue pour 10 ans) décrit les modalités d'organisation et de fonctionnement des instances communes ainsi que les compétences déléguées à l'établissement de support. Elle définit en théorie le projet médical partagé.

Un comité stratégique et un comité territorial des élus locaux sont théoriquement chargés de veiller à la mise en œuvre de la convention et du projet médical partagé.

Deux ans après la parution de la loi de « modernisation du système de santé » créant la notion de GHT, peut-on faire un bilan de la création de ces entités ?

Le projet médical partagé : le grand absent

La convention constitutive de chaque GHT doit définir un projet médical partagé. Une instance médicale propre au GHT devrait donc valider le projet médical et organiser la permanence des soins. Ce projet médical partagé devrait sous tendre en profondeur chaque GHT. Force est de constater que dans l'immense majorité des cas, ce projet médical n'existe pas ou bien a été rédigé à la va-vite par quelques technocrates déconnectés des réalités médicales de terrain. Ici, on cherche à fusionner deux plateaux techniques de tailles équivalentes qui sont distants de 60 km, séparés par des montagnes, et ne se concurrencent donc pas (Bourg en Bresse et Oyonnax) alors que le petit hôpital de Saint Claude esseulé dans le Jura à 30 km d'Oyonnax ne fait pas partie du même GHT ! Ailleurs, on maintient envers et contre tout deux maternités de faible activité distantes de 30 km de voie rapide plate (Guingamp et St Brieuc) obligeant les médecins à jouer aux « bouche-trou » entre deux gardes sur place pour remplir les tableaux de permanence. Là où une logique de sécurité et d’ efficacité médicale devrait présider aux décisions, il semble que la technocratie comptable et le lobbying politique l'ai emporté. Cette absence de réel projet médical dans l'immense majorité des GHT est le principal échec du programme dans son ensemble. C'est la principale cause des nombreux conflits qui surgissent un peu partout dans les hôpitaux.

Les équipes médicales communes, une illusion ?

La constitution d’équipes médicales communes, sous la forme de pôles inter-établissements, devait permettre d'écrire le projet médical propre à la discipline, de définir les activités mutualisées et le cas échéant, transférées entre les établissements.

En pratique, la médecine d'urgence a été tout de suite lourdement mise à contribution pour constituer des équipes de territoires. L'application du référentiel de temps de travail spécifique aux urgentistes (limitation à 39 heures postées) a constitué un enjeu (pour ne pas dire un chantage) pour la constitution d’équipes médicales de territoire. Les primes d'exercice territorial prévues sont une mince compensation pour les praticiens ayant concrètement une activité multi-établissement. Les jeunes urgentistes sont d'emblée affectés comme « volontaires désignés d'office» sur ces postes multi-sites. Les plannings communs à plusieurs services et plusieurs établissements concernent souvent 40 ou 50 praticiens et même si tous ne « tournent » pas (et ne touchent donc pas tous la prime d'exercice territorial), tous sont sollicités en permanence (emails quotidiens, soirs et WE compris) pour boucher des trous qui impactent en cascade les plannings de chacun.

GHT et spécialités

Pour les spécialités qui dépendent d'un recrutement et d'un suivi personnalisé (par exemple la chirurgie, la cancérologie, …) le partage d'activité d'un praticien entre deux établissement n'est pas non plus la panacée car au quotidien le praticien n'est « jamais dans le bon hôpital » pour le suivi de ses patients, le contact avec les correspondants etc… Il est difficile dans ces conditions de stabiliser une patientèle et de prétendre à des soins d'une qualité optimum. Ceci pénalise le recrutement, l'activité et au final les finances de l'hôpital !

Les départements d’information médicale ont été intégralement transférés à l’établissement support du GHT et les médecins DIM sont pour la plupart intégrés aux pôles de direction. Ces confrères sont plus que jamais devenus les otages des Directions d'établissement.

Les disciplines médico-techniques (pharmacie, biologie) sont regroupées à marche forcée. Malgré une certaine logique d'évolution technologique pour ces regroupements, une forte inquiétude existe chez les personnels qui craignent pour la pérennité de leurs emplois d'autant que la direction fournit très peu d'informations garantissant le maintien d'emplois en regard d'éventuels transferts d'activités.

La psychiatrie estime ne rien avoir à gagner dans les GHT. Les syndicats et organisations représentatives de la psychiatrie publique ont demandé la création de GHT propres à la psychiatrie ou, au moins, la garantie de leurs spécificités fonctionnelles et les allocations de financements spécifiques à la santé mentale.

Les plateaux techniques (bloc opératoires, maternité, plateaux d'imagerie) restent au cœur des restructurations potentielles avec les plus forts enjeux. Les difficultés de démographie médicale et de conditions d’exercice (permanence des soins) doivent conduire à repenser d'urgence l’organisation de ces plateaux techniques. Pour être acceptable le projet médical devrait être discuté au cas par cas en fonction d'impératifs de sécurité des soins et de qualité tout en prenant en compte les particularités géographiques. Il devrait recueillir un consensus global et aboutir à une organisation lisible pour tous.

Un bilan loin d’être satisfaisant...

Pour l'instant il semble que l'on assiste le plus souvent à des regroupements d'activité dictés par une logique comptable et pour alimenter quelques « éléphants blancs » hospitaliers ; voire que l'on se satisfasse d'un statu quo politiquement correct confortant les élites locales. Moins lisibles encore sont les projets publics-privés souterrains (Groupement de Coopération Sanitaires), n'apparaissant pas clairement dans les GHT et leurs prétendus « projets médicaux partagés ». Par exemple, Voiron et le CHU de Grenoble font partie du même GHT, mais à ce jour la CME du CHU de Grenoble n'est pas informée de l'avancée du projet de partenariat public privé visant à reconstruire un nouvel hôpital à Voiron en partenariat avec une clinique privée de l'agglomération. Mme Jacqueline Hubert, Directrice du CHU établissement support, était pourtant rédactrice (avec M. F. Martineau) du rapport ministériel sur la création des GHT !

Comment réfléchir à un projet médical commun lorsque l'on est confronté à de telles opacités ? Ceci illustre bien le peu de cas que font les technocrates de la logique médicale. Les GHT sont pour l'instant leurs jouets et ils n'ont absolument pas l'intention d'en partager la gouvernance avec qui que ce soit !

Au final, les GHT pourraient être une opportunité pour des restructurations harmonieuses, sous conditions d’un projet médical consensuel pour ses acteurs et du respect des intérêts des patients et des personnels hospitaliers. S’il est logique que la constitution des GHT conduise à restructurer certaines activités, ces restructurations ne doivent pas con-duire à mettre en difficulté les personnels des établissements concernés, faute de quoi elles seront vouées à l’échec. Les moyens de fonctionnement des équipes de territoire devraient être suffisants et largement incitatifs.

L'impression actuelle est que ce programme est en panne car les équipes médicales ne sont pas associées aux projets et à la gestion territoriale. Il est urgent de changer de modèle managérial sous peine de voir le programme GHT s'enliser définitivement.

Raphaël Briot

Suppressions de postes : comment soigner sans soignants ?

Détails: Catégorie : détail de la revue AH10; Publié le jeudi 28 juin 2018 06:57

Pour 2018, l’État veut diminuer encore plus la masse salariale des hôpitaux, de 1,2 milliards € d’ici la fin du quinquennat, rationnement budgétaire supplémentaire qui font suite aux 6,8 milliards € de baisse de l’ONDAM déjà annoncée ou « La destruction de l’hôpital de la Bienveillance ».

Nous précisons en préambule que l’échange qui suit ne serait peut-être pas que pure fiction ou presque… ou pire. Dans un des plus grands parcs naturels de notre beau pays, notre envoyé spécial a rencontré l’ancien directeur de l’hôpital de la Bienveillance, grand résistant à l’ordre de l’ONDAM et à son désordre. Cet ancien dirigeant explique comment les injonctions qu’il a reçues de l’ARS et de la DGOS par leur absence d’humanité et de pragmatisme ont selon lui généré ce drame.

Une annexe à cet entretien vous décrit l’ONDAM (voir sur le site www.avenir.hospitalier.fr). Les sources sont issues des PFLSS, de FIPECO et des banques de données « leaks-vraie vie » des paradis sociaux que sont nos centres hospitaliers.

EN BREF

Il manquerait pour 2018 16 milliards d’euros de budget hospitalier, soit un budget amputé de 19,82 % si l’on se réfère au modèle économique classique.

En considérant une moyenne de 2,5 % d’évolution de l’ONDAM depuis 2010, le budget théorique devrait plutôt se situer autour de 90 milliards d’euros, soit 14 % évaporés.

À cela il faut rajouter le gel des crédits gel décrit comme prudentiel.

L’entretien, pourquoi pas imaginaire… d’AH

J’ai eu le privilège d’échanger quelques souvenirs avec cet homme dont l’empathie vous enveloppe. J’ai ressenti en lui une sensation étrange de mélancolie couplée à ce que je pourrais comparer à une forme de résignation. Mais ses propos par leur précision et leur pertinence m’ont glacé le sang.

Pour lui, résistant de la première heure, quel bon père de famille aurait accepté de fermer les yeux sur ce pillage organisé du budget hospitalier ? Certainement pas lui !

Avant de détailler ce siphonage organisé, il commence par m’expliquer la naissance de l’hydre et donne son explication sur la propagation de la contamination.

La tendance « naturelle » d’augmentation annuelle du budget santé en France se situe historiquement autour de 4 % avec des pics à plus de 7 % comme en 2002. Pour ce directeur, comme pour les spécialistes en économie, l’ONDAM est un indicateur et non pas un plafond. Son objectif était d’aider à la maîtrise du système mais il ne pouvait en aucun cas limiter les dépenses de santé. En effet, un tel principe aurait impliqué de cesser les remboursements aux patients une fois le plafond atteint ou peut-être de ne plus payer les agents hospitaliers ou les libéraux.

Après avoir été systématiquement dépassé entre 1997 et 2010, l’ONDAM est sous exécuté depuis cette date : les dépenses deviennent inférieures à ce qui avait été voté par le Parlement ! Miracle pour Bercy : Eureka !

Ce qui pour lui était un indicateur pour limiter les dépenses de santé est devenu un véritable paradigme. Ainsi un autre élément essentiel est à relever. Depuis 2004, alors que les dépenses de santé devraient augmenter de 4 % d’une année à l’autre, l’ONDAM est passé sous la barre des 3 % puis sous celle des 2% avec une véritable limitation des dépenses de santé.

Ce budget prévisionnel censé être une orientation économique raisonnable s’est transformé en gangue qui a accéléré la mise à sac de l’hôpital de la Bienveillance.

À y regarder de plus près, vous comprenez que le montant des économies réalisées s’élève à plusieurs dizaines de milliards d’euros (Cf annexe Ondam de l’article réalisée grâce à l’économiste Mr Os).

Ainsi chaque année, le budget de l’hôpital étant rogné, le Directeur recevait comme ordres des tutelles « vous allez devoir faire mieux, encore mieux que l’an dernier ». Et le nouveau mot d’ordre devenait : « Plus de soins avec au mieux le même personnel, car le titre 1 tu limiteras ».

Une problématique nouvelle et machiavélique pour un bon père de famille comme le directeur de l’hôpital de la Bienveillance qui considérait son personnel comme ses enfants. Comment faire face à la limitation des dépenses en rapport avec le Titre 1 ? Ces dépenses correspondant à la masse salariale. En considérant l’augmentation du coût du personnel automatique dans la fonction publique pour plusieurs raisons qu’il ne maîtrisait pas (titularisation, grilles indiciaires, primes allouées par l’État…) ? À cela il convient de rajouter le provisionnement des RTT issu du passage aux 35 heures et tous les frais en rapport avec l’augmentation du coût de la vie…

En sachant que les directeurs d’hôpitaux étaient notés et évalués essentiellement sur la progression du titre 1 de leur établissement, certains ont fait le choix de limiter les dépenses en personnel. Mais notre bon directeur a pris le chemin de la résistance. Il a ainsi réussi grâce à divers artifices (fusion de structures de soins, robotisation…) à conserver tous ses soignants. Il a dû se résoudre à externaliser certains postes de travail (jardinier, lingerie, restauration, téléphonie, une partie du système informatique) avec des coûts de revient et de maintenance supérieurs et surtout un service rendu inférieur à celui dont disposait l’hôpital de la Bienveillance lorsqu’il produisait ses services en interne. C’était sa seule concession pour sauver l’emploi des soignants ! Il tenait à peu près son budget en faisant le funambule entre les lignes budgétaires…

Il m’expliquait les rouages des lignes budgétaires avec leurs systèmes d’enveloppes, miscibles ou non, pour établir des budgets présentables aux yeux de la communauté hospitalière, des administrés et des politiques. Un bourdonnement sourd se fit entendre au loin puis se rapprocha.

C’est alors qu’il m’expliqua la nouvelle étape qui a sinon organisé mais précipité la destruction de sa structure de soins toujours selon sa version. Il semble essentiel pour lui que l’avènement de la T2A soit venu détruire cet équilibre et cette paix sociale. En effet, la course à l’activité couplée au tout ambulatoire ont aggravé la situation. D’une part il était demandé par les directions hospitalières aux équipes soignantes de produire plus de soins en conservant en théorie une qualité toujours conforme aux bonnes pratiques D’autre part, en fin d’année le financement prévu n’était pas toujours au rendez-vous en raison des résultats du loto annuel du « gel des tarifs ».

Au fur et à mesure de nos échanges le visage du directeur de l’ancien hôpital de la Bienveillance se creusa. Ce bruit décrit plus haut était celui d’un drone de Bercy avec le logo Santé qui tournait autour de nous depuis quelques minutes maintenant. Il tira une fronde de sa poche, tendit l’élastique et le drone fut coupé en deux ! Il rit aux éclats avec un sourire et un regard de paix… Notre discussion reprit de plus belle.

« Il fallait donc que je réduise mon personnel mais de nouvelles normes sont apparues avec la nécessité de recruter, entre autres, un ingénieur qualité et un directeur spécialisé dans la GRH puis un autre dans le GHT. »

Toujours à la pointe ce bon directeur m’expliqua comment il a trouvé encore quelques subterfuges pour protéger encore l’emploi de soignants. Il a vendu quelques murs, puis supprimé des lits en regroupant des unités. Par ailleurs, il a même eu le grand prix de l’innovation hospitalière 2014 quand il a demandé aux familles de venir avec des lits gonflables pour pouvoir coucher leurs malades. Mais malgré tous les efforts qu’il a pu déployer pour protéger les soignants, il a dû accepter que ces derniers passent en douze heures. Le directeur GRH et la qualiticienne lui ont expliqué que c’était bien pour eux, très bien pour le budget de l’hôpital et surtout, que les soignants le demandaient même si leurs syndicats étaient opposés à une telle mesure. Ce fut pour lui encore une erreur des penseurs en euros. Il reste, en effet, persuadé que les panseurs doivent soigner avec leur cœur, leur âme et pour se faire leur temps de travail continu doit être limité. Qui plus est, il ne faut surtout pas rentrer dans une logique de production…ce qui hélas arriva à l’étape suivante. Ainsi les fiches de postes soignants sont apparues avec des techniques d’automatisation des tâches avec un temps imparti pour leur réalisation. Pour Monsieur le Directeur même Taylor, même Ford n’auraient pas fait mieux pour organiser un travail à la chaîne enrubanné d’une commission Qualité de Vie au Travail avec la « Norme Iso NF 1214 et des brouettes du malheur » pour laquelle un nouvel ingénieur a dû être recruté.

À chaque embauche d’un technico-gestico-administratif il devait se séparer d’une ligne entière de soignants…et les patients continuaient d’affluer toujours plus vieux, plus pauvres et plus malades.

Dans les différentes instances à l’intérieur de son établissement comme en région sa gestion trop humaine a commencé à être critiqué en public. Puis une mission d’appui par un cabinet d’audit a dénoncé une gestion en bon père de famille et une résistance incompatible avec ses fonctions de direction. On a même dit qu’il avait la rage de l’hôpital public.

Puis les tutelles ont convoqué Monsieur le directeur de l’Hôpital de la Bienveillance pour lui notifier qu’il n’était plus « Bercycompatible », qu’il ne répondait plus aux critères qualité définis par l’école de Rennes et surtout que la DSM des patients de son établissement de soins était trop longue de 4 minutes. Malgré un traitement comprenant plusieurs chimiothérapies, une lobectomie partielle il restait toujours réfractaire…voire opposant-enragé.

Le grand centre de gestion l’a convoqué pour une ultime rencontre. D’emblée, l’annonce de son inaptitude à gérer un établissement de soin lui a été notifiée avec une mise à pied immédiate.

Pour services (à ne pas confondre avec sévices) rendus un dernier cabinet d’audit managérial avait été diligenté et rendit les conclusions suivantes. Il avait ainsi le grand choix de la fonction publique entre :

- un poste de responsable d’une mission d’audit sur la normalité des normes hospitalières pour 6 mois suivi d’une retraite anticipée à taux plein majoré de « quarante douze » pour cent,

- un poste de directeur honoraire au placard pour la tutelle de l’inter région « Haut-de-Petit-Est-Sud-Bretagne-OcciNA »,

- et en sous-option un poste de directeur dans un grand parc national.

Il me prit la main et me dit « ne te résignes jamais, si tu t’indignes fais-le avec intelligence. Ne t’arrête jamais et même si tu le fais avance encore ! »

« Le système va vouloir t’isoler, vous diviser mais ce sont les soignants qui font vivre l’hôpital. Ce sont les docteurs qui vont venir les patients et les soignants qui dispensent des soins de qualité. L’hôpital c’est vous les panseurs ! Merci de porter mon message car vous devez garder la tête haute, les mains libres, le cœur serein…Ils ont brûlé l’Hôpital de la Bienveillance mais Max, ses sœurs et ses frères veillent encore et toujours.

Nous directeurs nous sommes là pour vous donner les conditions de travail et de vie au travail qui doivent vous permettre d’être les meilleurs dans un respect mutuel. Pour que l’hôpital public puisse continuer à exercer toutes ses missions, d’ailleurs de plus en plus nombreuses, nous devons faire éclater la vérité pour libérer les forces vives du pays. Je te donne le vaccin.»

Avenir Hospitalier et Action Praticiens Hopital transmettent le code du vaccin à tous les médecins hospitaliers pour un juste soin dans un parcours de soins construit et coordonné entre la ville et l’hôpital. Pour que cesse la souffrance au travail et que la qualité soit de nouveau un fer de lance de l’hôpital public.

Jean-François Cibien - Secrétaire général d’AH

Intelligence artificielle : l’enjeu c’est la régulation - L’ interview de David Gruson

Détails: Catégorie : détail de la revue AH10; Publié le jeudi 28 juin 2018 06:31

David Gruson est membre du Comité de direction de la Chaire santé de Sciences-PO Paris et Fondateur de l’initiative Ethik-IA, une initiative académique et citoyenne qui entend défendre une « régulation positive » de l'intelligence artificielle (IA) et de la robotisation en santé, notamment dans le cadre des états généraux de la bioéthique. Il a accepté de répondre à nos questions sur l’intelligence artificielle utilisée dans le domaine de la santé.

Avenir Hospitalier : Dans le domaine de la santé, on peut penser que les applications de l’IA seront décisives pour l’aide au diagnostic par exemple. Pensez-vous à d’autres domaines, d’autres exemples? En particulier pour un acteur de la santé non soignant comme vous ?

Davis Gruson : Le domaine du diagnostic est, en effet, majeur avec des solutions d’IA qui se fiabilisent progressivement dans différents domaines même si, pour le moment, les cas d’application concrets sont encore limités dans le réel des pratiques des professionnels en France. Le sujet le plus à court terme est effectivement celui de la transposition, sur les fonctions supports, administratives et logistiques, de solutions d’IA et de robotisation d’ores et déjà fonctionnelles dans d’autres secteurs de la vie économique et sociale.

Avenir Hospitalier : L’IA fera disparaître des métiers, et devrait en créer de nouveaux. Dans le domaine de la santé, comment entrevoyez-vous l’avenir ?

David Gruson : Il faut avoir l’humilité collective de reconnaître que beaucoup d’incertitudes demeurent sur ce qui va venir. Non sur l’ampleur du mouvement : c’est une véritable révolution pour les métiers du champ sanitaire et médico-social qui est à l’œuvre. Le questionnement porte sur le rythme de ce déploiement et ses premiers points d’application. Comme les précédentes, cette vague d’innovations « de rupture » supprimera effectivement des emplois et en créera d’autres. On peut faire des analyses et des prévisions à ce sujet, c’est le sens du volet RH de l’initiative Ethik-IA. Nous pensons, par exemple, que les impacts en suppressions seront d’abord plus forts pour les métiers non soignants et pour les territoires de santé qui n’auront pas engagé préalablement d’évolutions de l’offre de soins. Des créations d’emplois vont venir avec des besoins nouveaux qui émergent sur le pilotage par les données et le renforcement de l’accompagnement humain auprès des patients. Mais nous avons besoin d’une initiative forte portée par les pouvoirs publics pour doter la France – et l’Europe – d’un dispositif structuré de suivi et d’anticipation de ces phénomènes essentiels pour l’avenir de nos systèmes de soins.

Avenir Hospitalier : L’IA et ses algorithmes ne risquent-ils pas de confisquer la possibilité de l’échange, du désaccord, du débat de la controverse, comment on peut l’avoir avec un expert ?

David Gruson : Tout est une question de régulation du déploiement de ces technologies. Avec Ethik IA, nous avons proposé toute une série d’outils pratiques autour de la notion de garantie humaine de l’IA et d’évitement d’une logique de délégation du consentement à la machine. C’est un enjeu fort de la prochaine révision de la loi de bioéthique.

Avenir Hospitalier : En termes de santé publique, on voit bien l’intérêt de l’accès aux Big Data par les pouvoirs publics pour orienter de façon pertinente leur politique, en particulier dans la prévention. En contre partie, l’exigence de conformité aux recommandations et procédures qui en ressortiront ne sera-t-elle pas considé- rablement accrue pour les professionnels de santé, avec la disparition de l’autonomie professionnelle par voie de conséquence ?

David Gruson : Il faut bien garder à l’esprit que c’est surtout l’insuffisance actuelle de pilotage par les données qui est aujourd’hui très péjorative pour les patients et les professionnels. Grâce à l’IA et à la robotisation, nous pouvons faire massivement progresser la qualité et l’efficience du système de soins et les conditions de travail de celles et ceux qui le font vivre au quotidien. Nous vivons, encore en 2018, des situations de santé publique éthiquement inacceptables qui pourraient évitées par un meilleur pilotage par les données de santé.

Un seul exemple : regardez les effets délétères en terme de santé publique du modèle de financement actuel de la dialyse. Nous aurions pu en prendre conscience plus vite avec un meilleur pilotage par les données. Le Gouvernement vient d’annoncer une réforme d’ensemble sur cette question. C’est peut-être une étape essentielle.

Avenir Hospitalier : La protection des données personnelles semble être le souci prioritaire de l’exploitation des Big Data. En revanche, comment empêcher que de grands capitaines d’industrie s’emparent des données pour proposer des solutions médicamenteuses ou techniques qui soient plus conformes à leur intérêt qu’à celui de la population ?

David Gruson : Ici encore, l’enjeu-clé c’est la régulation. L’entrée en vigueur du RGPD – règlement général sur la protection des données – va renforcer les protections. Mais nous devons aller plus loin dans une double logique. D’une part, nous devons davantage partager les données dans un cadre sécurisé pour faire progresser la santé publique. D’autre part, nous devons mieux graduer le niveau de protection des données en fonction de leur sensibilité. La notion de « Big Data » donne la fausse impression que tout se vaudrait. Or, chaque professionnel peut mesurer le contraire dans sa pratique quotidienne. C’est précisément le sens du travail que nous menons avec l’équipe de l’IHU Imagine pour parvenir, d’ici la fin de ce semestre, à un prototype de norme de bon usage de l’IA appliquée aux données génétiques dont personne ne peut douter du caractère éminemment sensible.

Avenir Hospitalier : On entend dans certains milieux, des propos comme : « on va passer de l’artisanat à l’industrie du soin, et d’une médecine libérale à une médecine entrepreneuriale ». N’est-ce pas teinté d’un inquiétant cynisme ?

David Gruson : J’aurais envie de vous répondre que le pilotage par les données a d’abord vocation à permettre de mettre un terme à un certain nombre de dérives – dont certaines sont effectivement colorées de cynisme – au sein de notre système de soins. Sur le déploiement de l’IA elle-même, c’est notre responsabilité collective de dégager, en éviter une sur-réglementation qui bloquerait l’innovation, des normes éthiques pratiques. C’est ce que nous appelons la régulation positive. Et effectivement le temps est compté pour la déployer.

Propos recueillis par Saveria Sargentini

Qu’il ait un bon diagnostic !

Détails: Catégorie : détail de la revue AH10; Publié le jeudi 28 juin 2018 06:42

C’est la première des exigences du public vis-à-vis d’un médecin, que nos concitoyens soient malades ou en bonne santé. Lors d’une importante réunion annuelle consacrée aux perspectives dans le domaine de la santé, devant un parterre d’experts, de politiques, de dirigeants d’entreprises et autres grands responsables, l’un d’eux s’est réjouit de l’apport de l’Intelligence Artificielle (IA) dans l’aide au diagnostic : ce sera du temps libéré pour les médecins pour annoncer la nouvelle aux patients, avec toute l’humanité nécessaire ; bien sûr, ça ira de pair avec la diminution du nombre nécessaire de médecins, avec peut-être des défilés de certains d’entre eux dans la rue... Mais nous serons passés de l’artisanat à la médecine industrielle. Et le modérateur de la table ronde de renchérir : nous allons enfin passer du patient au client !

Nous savons que les algorithmes générant les conclusions diagnostiques de l’IA sont basés sur des analyses statistiques et une « science basée sur les preuves » (Evidence Based Medecine). Plus la quantité de données est disponible, plus la force statistique est importante, d’où la nécessité d’accès aux Big Data de la Sécu et autres thésaurus. Bien entendu, l’IA ignorera l’histoire singulière du patient et présupposera qu’on peut extraire une maladie d’un corps dynamique dans le temps et la décrire comme un listing sémiologique transposable à un tout autre corps. Vous avez remarqué que l’étude de cas est passée de mode, et il est certain que les études à grande échelle apportent beaucoup, si on ne confond pas toute fois corrélation et causalité.

Pourtant, quand on a en tête les études non moins sérieuses sur l’effet placebo, celui de l’environnement, et même des « forces de l’esprit », c’est à dire du psychologique sur le physiologique sur cette insécable entité qu’est le corps/esprit, la place du médecin restera incontournable pour faire un diagnostic : conclusion prospective résultant de l’examen approfondi d’une situation critique particulière, par celle ou celui capable de diagnôstikôs « capable de discerner ».

Richard Torrielli

Intelligence artificielle et Big Data

Détails: Catégorie : détail de la revue AH10; Publié le jeudi 28 juin 2018 06:15

La directrice générale de l’Agence Nationale du DPC nous éclaire sur des systèmes qui commencent à impacter les médecins, le soin et son organisation. Comment ces masses de données vont-elles révolutionner, ou non, la pratique de la médecine et de toutes ses composantes ? Quels sont les enjeux de ces changements ? Michèle Lenoir Salfati nous fait partager son expérience et son analyse d’un phénomène qui demeure toujours quelque peu mystérieux à ce jour.

Depuis de nombreuses années déjà, Big Data et Intelligence Artificielle (IA) intègrent le champ de la santé et le mouvement s’accélère. Le dernier CES (Consumer Electronic Show) à Las Vegas, rendez-vous mondial des innovations technologiques, a permis de constater tant la vitesse d’accélération des développements, que la démocratisation des usages de l’IA dans le domaine du soin et de la recherche en santé. Tous les champs sont impactés :

La prévention : ainsi ce projet, mené par l’Institut National du cancer, de développement d’un programme de dépistage plus individualisé du cancer du sein sur la base de l’inclusion et de l’analyse de données génétiques a vu le jour.

Le diagnostic : les outils d’IA permettent d’aller chercher du côté des choses auxquelles on ne pense pas pour reprendre les propos de Guy Vallancien (chirurgien et universitaire français, membre de l’Académie nationale de médecine), ou d’automatiser la formation de diagnostics à partir d’images par exemple.

Les choix thérapeutiques : avec la formulation de propositions thérapeutiques, le suivi en temps réel des patients via le développement d’objets connectés qui déplacent et décentrent les lieux et les temps de soin.

La recherche médicale : les technologies d’IA facilitent l’exploration des publications scientifiques et l’analyse des résultats de recherches, ou permettent de formuler des hypothèses par simulation avant les phases d’essais cliniques conventionnels.

Une entrée fracassante qui suscite des interrogations

L’arrivée massive de l’IA pose de nombreuses questions relatives notamment aux consensus d’usage, à l’utilisation des bases de données et notamment des données individualisées, à l’information des usagers ou en termes de responsabilité des professionnels. Dans le champ des ressources humaines qui est le mien depuis de nombreuses années, elle interroge évidemment les exercices professionnels et à ce titre si elle étonne et fascine, elle inquiète voire effraie notamment les médecins qui pressentent qu’elle est appelée à reformuler les enjeux de santé publique et les pratiques de soins, redoutent d’être en compétition avec des machines dans de nombreuses activités voire d’être à terme remplacés et expriment la crainte d’une médecine déshumanisée et aux mains de grands groupes industriels. La crainte de l’émergence d’une forme de super intelligence toute puissante et autonome aux capacités surpassant l’homme et l’évinçant progressivement, ultime vengeance des dieux à la démesure de Prométhée, relève aujourd’hui du fantasme. Aucune machine n’est en capacité de reproduire la mécanique du fonctionnement d’un cerveau humain et notamment ses capacités de créativité et de disruption puisque le mot est à la mode. Le modèle qui se dessine est plutôt celui d’une collaboration professionnels de santé/machines et oui, la machine peut concrètement nous aider à faire des choses que nous sommes incapables de faire comme récupérer et colliger des milliards de données et rechercher dans des milliards de fichiers en un temps négligeable pour soutenir notre action.

Peut-on faire confiance aux systèmes d’IA ? Qui aura la capacité d'auditer l'algorithme ?

Dans ce cadre, le premier point qui mérite l’attention est celui de la confiance que l’on peut accorder aux systèmes d’IA, avec le risque de confiscation de la possibilité discursive: qui aura la capacité d'auditer l'algorithme? La plupart des systèmes d’IA utilisent des algorithmes de « deep learning » qui permettent aux machines d’apprendre. Or aujourd’hui, le principal problème tient dans la part d’opacité constitutive de ces apprentissages. On connaît les données qui entrent dans la machine, on connaît celles qui en sortent mais personne aujourd’hui, pas même leurs concepteurs, n'est en mesure de comprendre les modalités du « raisonnement » de la machine ; les spécialistes de l’IA appellent cela l’effet boîte noire. Si l’on ne parvient pas à comprendre totalement comment elle apprend, comment pourrait-on détecter comment et quand elle se trompe ? Yann Le Cun, inventeur d’un procédé qui permet depuis le début des années 80 l’apprentissage des réseaux de neurones et aujourd’hui en poste chez Facebook (responsable du laboratoire FAIR, Facebook Artificial Intelligence Research), a coutume de dire que le cerveau humain est lui aussi une boîte noire, et que nous avons appris à nous en accommoder. Pour Gérard Berry, « Ce n'est pas complètement faux. Mais nous avons l'habitude de traiter avec les humains, et nous connaissons à l'avance le type d'erreurs qu'ils font. Dans le cas de l'IA, la discipline est encore un peu jeune pour tirer ce genre de conclusions. »

Lever ces craintes est fondamental et on voit à ce titre le nécessaire dialogue qui doit s’engager entre les professionnels de santé et les mathématiciens et ingénieurs dans la conception de ces systèmes. Il est urgent de favoriser et développer l’interdisciplinarité.

Collaboration et dialogue interdisciplinaire ne sont pas immédiats, ni intuitifs.

Il est nécessaire que les professionnels de santé se forment d’une part à ce qu’est l’intelligence artificielle, son fonctionnement, ses limites, ses enjeux. D’autre part qu’ils en apprennent les usages. Enfin dialoguer avec les concepteurs de systèmes nécessite aussi un apprentissage. Or force est de constater qu’alors, par exemple, que l’imagerie médicale constitue sans doute une des applications les plus sophistiquées de l’informatique et que l’IA va bouleverser les modalités du diagnostic médical dans les prochaines années, les jeunes médecins sortent encore de leurs études sans avoir été formés ni à l’objet ni à ses usages ni à ce dialogue.

Le rapport de Cédric Villani fait à cet égard des propositions en termes de formation initiale ; mais pour tous les professionnels en exercice, le DPC doit pouvoir constituer un levier pour cet apprentissage avec trois conditions préalables : l’élaboration de référentiels d’usage de l’IA, de l’IOT et des Big Data dans laquelle les CNP devraient prendre toute leur part, l’élaboration sur cette base de référentiels de compétences et de formation (il est en effet peu probable que sans éléments de contenus travaillés et réfléchis, les organismes de DPC soient spontanément en capacité de proposer des actions pertinentes ni même qu’à terme ils le soient tous), la mobilisation enfin de nouvelles ressources que l’on sait rares pour concevoir et dispenser ces formations (médecins formés à l’IA, chercheurs, ingénieurs). Cela nécessite donc une stratégie claire de formation continue portée par les pouvoirs publics en concertation avec les professionnels. Il me paraît également important, et c’est un axe que l’Agence et ses instances promeuvent, que ces formations se fassent au plus près de la pratique simulant les cas d’usage.

Répartition des compétences entre professions de santé.

Depuis de nombreuses années, via les expérimentations Berland, les protocoles de coopérations issus de l’article 51 de la Loi HPST et aujourd’hui la création d’un exercice infirmier en pratique avancée, ce mouvement est en cours, j’y crois et j’en ai été porteuse dans mes fonctions précédentes. Sans aucun doute, l’introduction dans les soins des nouvelles technologies issues de l’IA vont permettre aux médecins la délégation d’actes notamment des actes normalisables et programmables. L’Intelligence artificielle est un levier pour la construction de nouvelles logiques interprofessionnelles de prise en charge. C’est d’ailleurs dans ce cadre interprofessionnel qu’il sera important de construire des actions de formation permettant, en équipe de soins, au-delà de l’apprentissage des outils, d’expérimenter de nouveaux cadres d’intervention. Une certitude enfin, c’est qu’il ne faut pas laisser le train passer et que ces travaux doivent être conduits maintenant et rapidement avec l’ensemble des acteurs du système de santé : condition pour agir, choisir, transformer la crainte de désappropriation en construction de nouvelles compétences et de nouvelles pratiques.

Michele Lenoir-Salfati, directrice générale de l’Agence Nationale du DPC

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Avec le soutien du Groupe Pasteur Mutualité

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Campagne nationale
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Actu'APH n°16

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Les annonces de recrutement octobre 2023

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Les dernières actus

75 % DES MEDECINS HOSPITALIERS RISQUENT DE QUITTER L’HOPITAL PUBLIC DANS LES 5 ANS… … PARCE QUE PERSONNE NE PREND SOIN DES MEDECINS HOSPITALIERS.

MISSION-FLASH : UN NOUVEAU RATAGE GOUVERNEMENTAL (PREVISIBLE) !

Ce vendredi 1er juillet, Action Praticiens Hôpital dévoilait à la presse les résultats complets de l’enquête « Nuits Blanches » sur la permanence médicale des soins à l’hôpital public : 75 % des praticiens hospitaliers risquent de quitter l’hôpital public dans les 5 ans à cause de la permanence des soins. En parallèle, le rapport de la mission-flash sur les urgences était remis à la Première Ministre. Un rapport sans doute amoindri à la demande de la Première Ministre, puisque seules 41 des multiples propositions [CP1] [WA2] envisagées par la mission ont pu figurer dans le rapport.

le dossier de presse

Lettre aux élus De La République

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Paris, le 22 juin 2022

Monsieur le Président du Sénat,

Monsieur le Président, Madame la rapporteure de la commission d’enquête sur la situation de l’hôpital et le système de santé en France

Mesdames les Sénatrices, Messieurs les Sénateurs,

Action Praticiens Hôpital, union d’Avenir Hospitalier et de la Confédération des Praticiens des Hôpitaux, organisation majoritaire aux dernières élections professionnelles pour le Conseil Supérieur des Personnels Médicaux vous remercie pour l’écoute attentive lors de notre audition au Sénat du 9 décembre 2021. Nous vous remercions pour le rapport que vous avez publié le 29 mars 2022 et nous nous permettons de vous rappeler notre proposition de réfléchir ensemble sur les modalités législatives à mettre en œuvre pour faire évoluer la situation de l’Hôpital Public et de l’accès à un juste soin qui se dégradent sur l’ensemble du territoire national.

Nous représentons les médecins, pharmaciens, odontologistes des hôpitaux et faisons partie des corps intermédiaires élus. Nous sommes issus du terrain et des terroirs de notre Nation. Nous appartenons à l’Hôpital Public pour lequel nous œuvrons jour et nuit pour permettre un accès aux soins à tous nos concitoyens, vos électrices et vos électeurs, pour qu’en France vivre en bonne santé soit et reste une réalité.

Dans cette lettre nous vous résumons une partie de notre analyse sur les points de blocage et les leviers que la Loi devra changer pour que demain le pilier Santé retrouve sa juste place dans notre société. Pour que l’ensemble des praticiens et soignants des établissements de santé, du médico-social comme de la ville puissent retrouver la sérénité d’exercice dont ils ont besoin pour répondre aux attentes des patients et de leur famille.

Nous avons subi depuis des décennies le dogme de la rationalisation fiduciaire et notre système est à bout de souffle, au bord d’une rupture irrémédiable. La France qui dans les années 2000 était à la pointe de la médecine dans le monde se retrouve aujourd’hui au 23^ème rang.

Notre rôle de corps intermédiaire a été trop souvent ignoré et parfois maltraité par une gangue administrative qui a parfois perdu le sens des valeurs de notre société. Nous connaissons bien les territoires et ce que nous avons à faire pour le bien commun. Nous vous l’avons démontré depuis longtemps et encore plus lors de la première vague Covid. Nous avons alerté également maintes fois pour que les choses évoluent…

Il semble temps aujourd’hui de changer de méthode et de retrouver des objectifs quantitatifs acceptables mais surtout qualitatifs en termes de juste soin pour les patients et d’équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle pour nous vos soignants. Ces conditions sont indispensables pour que nos concitoyens puissent retrouver une espérance de vie en bonne santé superposable à celle des autres pays et que les acteurs du soin que nous sommes puissent également retrouver le sens de leurs métiers.

Nous ne sommes pas abstentionnistes ou spectateurs passifs mais des acteurs engagés pour construire le renouveau tant attendu par les Françaises et les Français et clairement exprimé ces dernières semaines. Nous sommes et serons là pour vous aider à reconstruire et à moderniser l’existant pour que le vivre ensemble en bonne santé ne soit plus un mirage mais redevienne une réalité pour toutes et tous en tout point du territoire.

APH est à votre disposition pour travailler dans cette direction dans un respect mutuel et autour des valeurs de notre République.

Prenez soin de vous, des vôtres et de la santé de vos administrés comme celle de l’Hôpital Public et de notre système de soin.

APH REAGIT A LA « NOTE AU GOUVERNEMENT » DE MARTIN HIRSCH

Tribune APH du 9 mai 2022

Martin Hirsch, directeur général de l’APHP, s’est autorisé à envoyer une « note au gouvernement » [1] qui ressemble à un acte de candidature au poste de ministre chargé de la Santé. Dans cette note, adressée en copie à la presse, il étale ses réflexions et ses propositions pour l’hôpital public… Nous nous limiterons ici à commenter ses propositions, exposées comme une profession de foi.

Faire le constat du naufrage de l’hôpital public, annoncé par les syndicats depuis longtemps, fait désormais l’unanimité. Les discours des politiques et des administratifs assurant que l’hôpital tient toujours debout, qu’il a tenu pendant la pandémie, que la résilience des hospitaliers est inaltérable ne sont que façade. La réalité de notre quotidien est tout autre : la souffrance des hospitaliers explose, déprogrammations et fermetures de services résultent du manque de professionnels paramédicaux et médicaux, qui fuient en nombre le service public hospitalier. Nombre de celles et ceux qui restent encore sur le front sont rongés par un épuisement professionnel et personnel.

Cependant, les angles de vue proposés par Martin Hirsch sont inquiétants, en profond décalage avec les métiers du soin et la notion de service public.

Considérer que le soin se résume à une productivité mesurable est d’une cruelle indécence pour tous ceux dont on salue la vocation, l’humanisme et tout simplement le professionnalisme. Dans quelque secteur du soin que ce soit, le geste technique – qui rapporte à l’hôpital – n’est rien sans la relation du soignant avec le patient, sans le travail d’équipe, sans la réflexion sur son propre travail. C’est pourtant bien cette perte de sens qui fait fuir ou qui épuise les professionnels de santé.
Considérer que le professionnel de santé est un pion qui joue individuellement et que l’on peut balader d’un service à l’autre, d’un établissement à l’autre, d’une région à l’autre est encore une fois oublier le sens du soin à l’hôpital. Une équipe se construit, a une histoire, un projet, elle se renouvelle, mais doit savoir garder ceux qui s’investissent pour elle et doit donner la possibilité à chacun de s’investir, pour se sentir partie prenante de l’œuvre commune de soigner, d’accompagner et du vivre ensemble.
Considérer l’hôpital sans la ville oublie que le système de santé doit être centré autour du patient, et de son médecin traitant, et non du CHU parisien. Le champ du médico-social semblerait aussi avoir été omis… Le passage à l’hôpital d’un patient ne devrait se faire que lorsque les moyens de la ville et du premier recours sont dépassés : compétences spécialisées, plateaux techniques et maternités.
Défier les corps intermédiaires élus et donc légitimes, c’est-à-dire les syndicats – ce terme n’est même pas mentionné dans sa note – comme ne défendant pas les intérêts des praticiens est particulièrement déplacé. L’exemple de la discussion lors du Ségur sur la permanence des soins… à laquelle il n’a pas participé, contrairement à nous ! – en dit long sur sa vision du dialogue social…

Ainsi, ses propositions sont-elles également en décalage avec les métiers du soin hospitalier.

L’attractivité (jamais nommée dans la « note ») ne peut se résumer au problème des rémunérations. Il est si facile d’occulter les réelles difficultés : permanence des soins, temps de travail, reconnaissance de la pénibilité, équilibre vie professionnelle et personnelle, adaptation des contraintes à la parentalité… Le Ségur a été insuffisant, quand il n’a pas été insultant pour les praticiens hospitaliers. Le chantier de l’attractivité est à ouvrir réellement, courageusement : c’est une des priorités à mettre en œuvre immédiatement.
La mobilité versus la carrière à vie ? Destructrice de l’équipe et de tout projet professionnel, la perpétuelle mobilité contribuerait à envoyer les praticiens vers des carrières « à vie » dans les établissements qui le proposent : les établissements privés. Si nous sommes d’accord sur le fait que la concentration des prérogatives « clinique, enseignement, recherche et management » sur les seuls hospitalo-universitaires n’a pas de sens, il n’y a en revanche aucune honte à être praticien hospitalier toute sa vie, ou pendant un temps long, dans un même établissement. Il n’y a aucune honte à y travailler sans aspiration hospitalo-universitaire. Le travail hospitalier des praticiens implique la constitution de projets à long terme, d’investissements financiers, mais aussi de création de réseaux avec la ville, le médico-social et de suivi des patients porteurs de pathologies chroniques complexes. Monsieur Hirsch sait-il seulement ce qu’est le travail d’un praticien hospitalier, d’un soignant ?
La casse du statut ? Oui, les professionnels de santé gagneraient à être reconnus ou assimilés à des fonctionnaires « régaliens », plutôt que de poursuivre leur engagement dans l’hôpital public tout en voyant des collègues faire de l’intérim pour des rémunérations qui vont jusqu’à dix fois la leur, pour produire de l’acte sans contribuer aux piliers essentiels de l’hôpital que sont l’équipe, les liens entre services et la vie institutionnelle. Tous ces nouveaux contrats dont rêve Monsieur Hirsch ne font pas avancer l’hôpital : ils continuent à le détruire davantage. Les professionnels de santé engagés dans l’hôpital public demandent seulement à être rémunérés en fonction du travail qu’ils réalisent, où pénibilité et responsabilité doivent être prises en compte.
La gouvernance souffre en tout premier lieu de démocratie, notamment dans la désignation des chefs de service et de pôle. Aucun projet de réforme de gouvernance ne peut voir le jour sans ce prérequis. L’évocation des instances médicales et paramédicales des instances de gouvernance n’appelle pas la comparaison suggérée par Martin Hirsch : ni leur composition ni leurs missions ne sont comparables, ce d’autant qu’aucune représentation syndicale médicale locale n’est actée dans les établissements publics de santé. Cette absence d’implication des syndicats de praticiens hospitaliers à l’échelon du territoire de santé est une anomalie qui interroge…

Action Praticien Hôpital ne cesse d’appeler à réformer le système de santé et continuera à porter les principes de la qualité de vie des praticiens hospitaliers ; c’est l’intérêt de l’hôpital public : ceux qui y travaillent, ceux qui y sont soignés. Pour nous, le statut de praticiens est un gage de sûreté pour ce corps mais également d’équité sur l’ensemble du territoire national. Contrairement aux propos de Monsieur Hirsch, le cadre qu’il définit comme « rigide » de l’hôpital public ne l’empêche pas d’évoluer. Au contraire, il sécurise une réforme nécessaire, tout en gardant les prérogatives du service public comme les valeurs de la République pour défendre notre système solidaire de santé.

Nous défendrons des actions pour promouvoir un renouveau du système hospitalier et de celui de la santé en conservant les fondamentaux comme ceux des statuts, des engagements par conviction au service des patients et dans un esprit d’équipe et avec une rémunération revalorisée mais sans lien avec de l’intéressement et de la spéculation.

Cette réforme sera coûteuse mais elle est nécessaire, et elle sera efficace.

Ayons le courage de définir la place de l’hôpital public dans le système de santé : il n’est en concurrence ni avec la médecine de ville, ni avec l’activité des cliniques lucratives dont les missions et les objectifs sont différents.

Ayons le courage de mettre sur la table le problème du temps de travail des praticiens hospitaliers, chantier éludé du Ségur, et mettons en regard les rémunérations avec le volume horaire de travail réalisé par les praticiens.

Ayons le courage de corriger l’erreur du Ségur qui a valorisé l’engagement des jeunes sans considérer celui de ceux qui tiennent l’hôpital public depuis des dizaines d’années : donnons à tous la bonification d’ancienneté de 4 ans.

Ayons le courage de mettre sur la table le chantier de la permanence des soins : pas timidement et de manière insultante comme au Ségur, mais par une revalorisation massive à hauteur de la permanence des soins effectuée par les libéraux (le rapport de l’IGAS sur le sujet n’est toujours pas public…), et par une prise en compte des effets collatéraux du travail de nuit : pénibilité, déséquilibre vie professionnelle – vie personnelle, morbidité induite et réduction de l’espérance de vie.

Ayons le courage d’officialiser les mesures d’attractivité plutôt que de laisser perdurer les petits arrangements opaques, à la limite de la légalité, dont le principe et de nombreux exemples sont pourtant connus des tutelles.

Ayons le courage de réformer la gouvernance en imposant une réelle démocratie sanitaire, dans la désignation des chefs de service et de pôle autour d’un projet médico-soignant. Donnons la possibilité de faire exister les syndicats médicaux dans les établissements au même titre que les syndicats paramédicaux. Les syndicats et leurs représentants ont un rôle à joueur pour faire vivre le dialogue social dans les établissements de soins mais également sur les territoires de santé.

Ayons le courage d’un dialogue social équilibré. Les erreurs de trajectoire pour l’hôpital public, et notamment les plus récentes, sont le fruit de négociations tripartites où directeurs et DGOS ont une connivence à peine voilée, tandis que la parole – et même le vote – des praticiens concernant les évolutions est quasiment ignorée. Écouter le terrain sans le suivre nous a conduit dans le mur. Appliquer les propositions des représentants légitimes que sont les syndicats est la seule planche de salut pour l’hôpital public : Action Praticiens Hôpital, union d’Avenir Hospitalier et de la Confédération des Praticiens des Hôpitaux, et ses composantes, représentant l’ensemble des spécialités médicales, odontologiques et pharmaceutiques, majoritaires chez les praticiens hospitaliers et les contractuels aux dernières élections professionnelles, sera présent et force de propositions.

Jean-François Cibien- Président AH, Président APH, 06 07 19 79 83

Carole Poupon - Présidente CPH, Vice-présidente APH ; 06 76 36 56 67

Yves Rébufat - Président exécutif AH , 06 86 87 62 76

[1] https://www.lesechos.fr/economie-france/social/hopital-le-temps-de-la-refondation-1404467